利尿药和脱水药PPT课件

利尿药和脱水药,第二十六章,基础医学院药理学系 王毅群,1,作用于肾脏, 增加电解质及水排泄, 使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、高钙血症的治疗。,定 义,2,袢利尿药：呋塞米噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,分 类,3,类别 药物 作用部位高效能呋塞米 髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- )中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (Na+-Cl- ) 低效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交换)乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶),常用利尿药分类,4,一. 利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agents,肾小球滤过 (Glomerular filtration) B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion),5,肾小管 （1）近曲小管 （2）髓袢降支细段 （3）髓袢升支粗段髓质和皮质部 （4）远曲小管 （5）集合管,6,浓缩,近曲小管,远曲小管,集 合 管,稀释,稀释,浓缩,逆流倍增机制,肾小管各段功能,7,H+ + HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,HCO3- + H+,H2CO3,H2O+CO2,Na+,Na+,间液,管腔,HCO3-,CA,CA,CA,:Carbonic anhydrase,CO2,ATP,Na+,K+,乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3- ：85%； Glucose、AA：100%,近曲小管 Proximal convoluted tubule,肾小管上皮细胞,8,1) 25%Na+ 重吸收：呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI- 共转运子 (Na+/K+/2CI- cotransporter) 驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收2)此段不吸收水,髓袢升支(Ascending limb),9,间液,管腔,肾小管细胞,K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide 速尿,Ca2+,Mg2+,ATP,35% Na+ 重吸收,髓袢升支粗段 Roximal convoluted tubule,10, 10%Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运子(cotransporter) 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯(spironolactone) 水在抗利尿激素的作用下被大量重吸收（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules),11,间液,管腔,肾小管细胞,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,Thiazides (中效),ATP,重吸收：Na+、Cl- : 12%；分泌: K+、 H+ * 吸收与分泌受甲状旁腺激素(PTH)和机体平衡状况调节,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,PTH,远曲小管Distal convoluted tubule,12,呋塞米（呋喃苯胺酸，Furosemide 速尿）布美他尼（丁苯胺酸，Bumetanide）,袢利尿药,二. 常用利尿药,13,（一）高效利尿药特点： 利尿作用迅速而强大 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响 口服注射均有效,14,利尿作用扩血管作用,药理作用,呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿, Furosemide),15,药理作用1. 利尿作用尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+，其中Cl-排泄量多于Na+ Cl-，Na+排出低氯碱中毒 K+排出低血钾 Ca2+， Mg2+排出低血钙、低血镁,16,抑制髓袢升支粗段(髓质部和皮质部) 与K+- Na+-2Cl-同向转运体结合 抑制Na+Cl-的重吸收,小管液中Na+ 、 Cl-,肾脏稀释功能破坏,排出大量近于等渗的尿液及多种离子,髓质间液Na+ 、 Cl-,肾脏浓缩功能破坏,利尿作用机制,17,2. 扩张血管,增加肾血流量,扩张,容量血管,肾 血 管,肾血流量滤过率,原尿,对急性肾功衰有利,扩张肺血管肺动脉压通过利尿血容量降低左室充盈压与前负荷,18,促进花生四烯酸去酯化增加前列腺素E2的生成,扩血管作用机制,19,1.严重水肿:与保钾利尿药合用 心性水肿 肝性水肿 肾性水肿,临床应用,20,2.急性肺水肿(首选): 急性左心衰引起,利尿血容量回心血量前负荷,扩张A阻力后负荷,心功能改善,缓解肺水肿,3. 脑水肿: 利尿作用血液浓缩血浆渗透压消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用,21,4.急性肾衰 -急性肾衰初期肾血流量少尿、无尿-扩张肾血管肾血流量尿量肾小管阻塞防止肾小管萎缩坏死5.高钙血症 抑制Ca2+的重吸收，血钙6.排毒(结合输液) 巴必妥，水杨酸中毒，强迫利尿排毒,22,不良反应1.水电解质紊乱：低血容量，低血Na+，低血K+，低血Ca2+，低血镁，低血氯性碱中毒2.高尿酸血症：与尿酸竞争排泄；利尿血容量胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收,23,3.耳毒性：大量静脉注射时易发生，与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关，忌与氨基甙类抗生素合用4.其它：恶心、呕吐、胃肠出血；粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血致畸,24,布美他尼（Bumetanide,丁苯氧酸）1.利尿作用最强2.作用方式、部位同呋塞米3.用于顽固性水肿及呋塞米无效者4.耳毒性极小,25,噻嗪类药包括：氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氢氟噻嗪 hydroflumethiazide苄氟噻嗪 bendrofluazide,环戊噻嗪 cyclopenthiazide环噻嗪 cyclothiazide泊利噻嗪 polythiazide三氯噻嗪trichlormethiazide,(二) 中效利尿药(Moderate efficacy diuretics),26,药理作用利尿作用降压作用抗利尿作用,临床应用水肿高血压尿崩症,27,1.利尿作用,抑制Na+-Cl-同向转运,排出Na+ 、Cl-、K+、Mg2+、水、HCO3-,抑制碳酸酐酶,增加钾分泌,减少H+-Na+交换,稀释功能降低,机制,28,2. 降压作用 临床常用的降压药 - 排钠利尿(早期)单用轻度高血压 - 扩张血管(长期用药)中度高血压 其他药 - 与其他降压药合用可增强疗效、减少不良反应,29,3. 抗利尿作用(-)磷酸二酯酶远曲小管及集合管对水的通透性 促Na+排泄降低血浆渗透压 饮水 尿量 - 用于肾性及加压素无效的垂体性尿崩症,尿量明显,30,不良反应,电解质紊乱： 如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等，合用保钾利尿药可防治 高尿酸和高钙血症： 高钙血症是由于增强远曲小管对钙重吸收所致。痛风者慎用,31,代谢变化：高血糖：可使糖尿病病人以及糖耐量中度异常的病人血糖升高，可能是因其抑制了胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖和增加糖原分解高脂血症：可增加血清胆固醇，并增加低密度脂蛋白和甘油三酯。糖尿病、高血脂患者慎用,不良反应,32,过敏反应： 与磺胺类有交叉过敏反应。可见皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）等，偶见严重的过敏反应如溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。其他反应： 增高血尿素氮，加重肾功能不全,不良反应,33,留钾利尿药Antikaliuretic agents,（三）低效利尿药 (Low efficacy diuretics),34,螺内酯 Spironolactone (安体舒通 Antisterone) 氨苯蝶啶 Triamterene 阿米洛利 Amiloride,常用药物,35,药理作用排钠、保钾、利尿作用机制 竞争醛固酮受体，干扰醛固酮的作用，排钠留钾,螺内酯 Spironolactone,36,Spironolactone 利尿作用机制,醛固酮(A) AR AR 螺内酯 (S)AR,诱导特异 DNA转录,醛固酮诱导蛋白(AIP),管腔膜对Na+通透性,K+的分泌,保Na+排K+,SR,阻碍AIP 的合成,Na+重吸收,K+的分泌,保K+排Na+,37,临床应用合用其它利尿药，治疗伴有醛固酮升高的顽固性水肿肝硬化、心力衰竭引起的水肿,螺内酯 Spironolactone,38,不良反应高血钾胃肠道反应 中枢神经系统反应其他反应:口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌肉痉挛性激素样作用,螺内酯 Spironolactone,39,氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 Amiloride,药理作用排钠、保钾、利尿 作用机制直接抑制Na+-K+交换,40,临床应用合用排钾利尿药，治疗顽固性水肿 不良反应高血钾症消化系统症状巨幼红细胞性贫血(氨苯蝶啶),氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 Amiloride,41,（四）碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺 Acetazolamide,药理作用与机制抑制乙酰唑胺的活性而抑制HCO3-的重吸收临床应用 青光眼，高山病,42,甘露醇 Mannitol (20%溶液)山梨醇 Sorbitol (25%溶液)高渗葡萄糖 Hypertonic glucose (50%溶液),（五）脱水药 (De