呼吸机相关性肺炎 最新ppt演示课件

.,11,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP),.,22,Contents,.,33,定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,.,44,定义,.,55,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,.,66,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,.,77,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,.,88,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,.,99,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,.,1010,病原学诊断,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,.,1111,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT动态监测,CPIS评分,.,1212,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,.,1313,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,.,1414,机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；机械通气及吸痰等损伤气管黏膜,上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能,VAP发病机制,一、呼吸道防御机制受损,.,1515,消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,VAP发病机制,二、误吸,.,1616,口咽部分泌物直接侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,VAP发病机制,二、误吸,.,1717,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,VAP发病机制,三、呼吸机的污染,.,1818,手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰,VAP发病机制,四、外源性污染,.,1919,VAP的预防措施,ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右 ,相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 时可选用2%3%硼酸溶液;pH7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生,.,2828,VAP的预防措施,提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“七步洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。,.,2929,VAP的预防措施,呼吸机的清洁与消毒,.,3030,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,.,3131,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716,.,3232,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,.,3333,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,.,3434,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,.,3535,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,.,3636,VAP耐药菌的抗生素选择,.,3737,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,.,3838,VAP：