危重病dic的诊治进展

危重病DIC的诊治进展,一、概 述,(1)DIC的定义：是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤溶亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。 (2)DIC的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消耗性减少，继发性的纤溶亢进。 (3)DIC的临床特点： 微循环障碍 休克 出血倾向 血栓栓塞 脏器功能障碍 微血管性溶血,二、病因,感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占DIC病因的70,表1： 易引起DIC的常见病因,凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生DIC。,发病机制,生理性的凝血、抗凝、纤溶机制生理情况下，体内血流通畅，由凝血、抗凝和纤溶三大系统构成两个平衡的精密调节来完成的。凝血 抗凝纤维蛋白形成 纤溶,生理性凝血机制,1、加速凝血酶原活化为凝血酶 2、激活F 3、激活F 4、诱导血小板的聚集 5、激活纤溶酶原,生理性抗凝机制,抗凝系统包括 抗凝血酶（AT-）占血浆生理性抗凝活性的75%，生成于肝和血管内皮，灭活作用与肝素有关，主要灭活FXa及凝血酶，对Fa、Fa、Fa有一定灭活作用 蛋白C系统 生成于肝和血管内皮，灭活Fa、Fa 组织因子途径抑制物（TFPI）产于内皮细胞直接对抗FXa，在Ca2+存在情况下，抗TF/Fa复合物 肝素 生成于肺和肠粘膜细胞，与AT- 结合，灭活FXa及凝血酶；促进内皮细胞释放t-PA，增强纤溶活性作用,生理性纤溶机制,纤溶系统的组成 纤溶酶原在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮细胞表达 组织性纤溶酶原激活剂（t-PA)在内皮细胞合成 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）包括前尿激酶(pro-UK)和双链尿激酶型纤溶酶原激活剂 纤溶酶相关抑制物（PAI）包括2-纤溶酶抑制剂（ 2-PI）、 1-抗胰蛋白酶及2抗纤溶酶（ 2-AP） 。有抑制t-PA、纤溶酶等作用。,内激活途径,表面接触,a,PK,K,外激活途径,血管损伤 t-PA、u-PA,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP X、Y、D、E A极性片段（ABCH） B15-42，1-42,fdp X、Y、D、E D-二聚体 DD/e、DY/YD YY/DXD -二聚体,生理性纤溶机制,凝血酶,PAI,FPA(A1-16) FPB(B1-14),A极性片段多肽,三、发病机理：可分为三类,(1)组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性早幼粒白血病、癌组织破坏和产科DIC。 (2)白细胞(尤其是单核细胞)产生的组织因子诱发DIC：如败血症、全身严重病毒感染性疾病。 (3)血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。近代的概念认为，对DIC起主导作用的是外源性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶(TTP)被释放或被激活都可能引起DIC,发病机制（可归纳为5点）,血管壁损伤 血小板活化 凝血途径的激活 抗凝系统受损 纤溶系统功能紊乱,发病机制（表3）,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子 （I II VIII X XII ）,凝血机制障碍,出血倾向,PLT粘 附聚集,PLT减少消耗,继发性 纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋 白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,DIC病理生理仍划分为三个时期： 高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期 DIC病理学检查特征是： 纤维蛋白血栓形成 多发性出血 休克。,四、诊断与鉴别诊断,(1)临床表现：DIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。DIC的基本症状有：出血、低血压或休克、栓塞和溶血,表3 DIC特殊特点,在急性DIC病人，平均至少同时具有3个无关部位的出血，并提示有诊断价值。,表四 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,近年来不少学者将DIC前的高凝状态称为DIC前状态(PerDIC)即：存在DIC的诱发因素和凝血纤溶异常，但尚未达到DIC的确诊标准，识别PerDIC对临床治疗很重要，需借助实验室检查。,(2) 实验室检查, 消耗性凝血障碍(凝血因子减少)的检查 a.血小板计数减少； b.凝血酶原时间延长； c.纤维蛋白原定量减少； d.抗凝血酶(AT-)含量及活性降低：诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键试验。 e. 血浆因子：C活性降低。, 继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的测试,a.纤溶酶原含量减少及活性降低； b.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显增多：仅表示有血浆素(纤溶酶)的存在； c.3P试验阳性、3P试验阳性对DIC诊断有帮助，但阴性不能排除DIC； d.乙醇胶试验阳性。 e.D2聚体水平升高：D2聚体是绞链纤维蛋白降解的产物，对诊断DIC较FDP测定更有特异性。, DIC和PerDIC的实验诊断标志物,a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：血管性血友病因子(VWF)、前列环素(PGI2)、组织因子(TF)、内皮素(ET)等。 b.反映血小板激活分子标志物：血小板球蛋白(TG)、血小板因子4(PF4)、血小板颗粒膜蛋白(CMP140) c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物：凝血酶原活化肽(F2F1F2)、FDP、D2聚体，纤维蛋白肽A(FPA) d.活化的凝血纤溶因子抑制复合物：凝血酶抗凝血酶(TAT)复合物、纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC),(3) 诊断标准, PerDIC实验室指标：符合以下3项以上的异常 a. T F 活性阳性； b. 纤维蛋白单体( FM )试验阳性； c. FPA(纤维蛋白肽)增多； d. TAT 增高； e. FPB15、42 增高； f. PIC 增高； g. D2 聚体增高一倍以上； h. AT 减少； i. APTT缩短；j. 血栓弹力图出现凝血亢进。,临床分型,按病理过程分型,临床分型,按临床经过分型, DIC诊断标准：(1999)年制定,.临床表现 a、存在易引起DIC的基础病； b、有下列两项以上临床表现： 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 广泛性皮肤、粘膜栓塞、缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺肾脑等功能衰竭（多发性微血栓症状、体征） 抗凝治疗有效,、实验室检查,a、主要诊断指标，同时有下列三项以上异常； 血小板计数低于100109/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50109/L)；或有下述二项以上血浆血小板活化产物升高：-TG、PF4、TXB2、GMP140。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L；或超过4g/L并呈进行性下降(白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L、肝病1.0g/L) 3P实验阳性或血浆FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L)或D2聚体水平升高(阳性), PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病者PT延长5秒以上) 纤溶酶原含量及活性降低 AT含量及活性降低(不适用于肝病) 血浆因子：C活性低于50(肝病必备),b、疑难病例应有下列一项以上异常,：C降低；VWF：Ag升高；：C/VWF:Ag比值降低； 血浆TAT浓度升高，或凝血酶原碎化1+2(F1+2)水平升高； PIC浓度升高； FPA水平偏高。,诊断标准,前D I C诊断参考标准：（包括基础疾病、临床表现、实验室检查三个方面） （1）存在易致D I C的疾病基础 （2）有下列1 项以上临床表现：皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。,诊断标准,前D I C诊断参考标准： （3）有下列3 项以上实验异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或P T 缩短3 秒以上，A P T T 缩短3 秒以上；血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-T G 、P F 4 、T X B 2 、G M P - 1 4 0 ；凝血激活分子标志物含量增加：F 1 2 、T A T 、F P A 、S F M C ；抗凝活性降低：A T 活性降低，P C 活性降低；血管内皮细胞分子标志物升高：E T - 1 、T M 。,诊断标准,DIC临床表现缺乏特异性，需要密切观察。诊断需要实验室指标支持，超过90%的患者可通过血小板计数、APTT、PT、纤维蛋白原含量、3P实验及D-二聚体确诊，化验要求简单实用，先易后难 。,基层医院或紧急情况下DIC诊断：,血小板计数20mg/L或 D二聚体增多 PT延长或缩短3秒以上，或呈动态改变 外周血破碎红细胞10% 血沉15mm/h 血凝块静置2小时出现溶解现象,（4）、鉴别诊断,临床常需急性DIC鉴别的疾病有： A.重症肝病：无血栓表现，3P试验阴性，FDP正常。 B.原发性纤溶：罕见，无血小板骤减和大量凝血因子消耗。 C.血栓性血小板减少性紫癜：透明血栓、血栓中无红、白红胞、PT、FIB正常。,五、治疗,（1）、原发病治疗：按不同病因、不同情况给予处理； （2）、抗血小板凝集及疏通微循环药物应用 潘生丁：成人100200mg/次 iv或ivgtt Q6h，儿童10mg/kg/日 低分子右旋糖酐：成人1000ml/日 ivgtt,（3）、抗凝治疗：是治疗DIC的主要手段,病人持续出血或在行停止或减弱激发病理变化的治疗4小时后仍有明显血管内凝血征象，即为抗凝治疗指征。 、肝素 抗凝治疗首选用量分级： 微剂量：1025mg/d 小剂量：50120mg/d 中剂量：121300mg/d 大剂量：300mg/d 超剂量：500mg/d,用 法,a、间歇滴注法：0.51mg/kg/次(1mg125u)首次40006000u，ivgtt 3060分钟滴完 Q46h 紧急时可稀释后静注。 b、持续滴注法：首剂50mg，以后每24小时用100200mg加入葡萄糖持续缓慢滴注。 c、小剂量治疗：1万2.5万u/日(5001000u/h)，间歇iv或持续滴注，或：600012000u/d，或：500u/次 iv Q2h。其优点：可较长时间用药；不需实验室监测；防止输液过多和出血的副作用。 d、微量治疗：500u(250750u)/次 iv Q6h。 e、低分子量肝素(LWMHS)治疗：特异性的与a结合而表现为显著的抗血栓作用，而抗凝作用较弱。75u/kg/日，连用5天，H或iv qd或Bid其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血倾向小，安全方便。,疗效判断,停用特征,原发病已控制； 病情好转； PT正常，FIB1.5g/L以上，血小板渐升； 凝血时间较前超过30秒； 出现肝素过量表现。,肝素治疗注意事项,禁忌征： a.遗传性或获得性出血性疾病，如血友病； b.明显出血倾向或潜在性出血疾病； c.近期有咯血、呕血或黑便，脑出血等； d.术后短期巨大出血创面未完全止血； e.严重肝病。 常查血pH及时纠酸，及时补叶酸，VitK 密切观察肾脏，消化道出血。 剂量尽量可能个体化。,肝素过量的表现及处理,过量的表现 2小时内静推肝素100mg，观察4小时病情无改善，积极补充凝血因子，出血倾向加重，试管法凝血时间超30分钟. 过量的处理 轻度过量，输注凝血因子或新鲜血即可 明显过量用等量鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）,、其他抗凝血制剂,(1)脉酸脂：蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、激肽补体系统有多价抑制作用，可与肝素联用。 (2)MD805(argipidine)：抗凝血酶新药 (3)刺参酸性粘多糖(SJSAMP)：对AT缺乏的有效 (4)重组血栓调节蛋白(rTM)：血管内皮质细胞上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。(5)硫酸皮肤素(DS)：用于急性白血病的DIC。,、非抗凝疗法 (1),a、蛋白酶抑制剂：肝硬化合并DIC时在增加肝素治疗后无效者选用。 b、蛋白C治疗：高纯蛋白C或活性蛋白C用于肝素治疗无效的DIC。 c、凝血因子补充所有急性DIC患者均需输入时须与小剂量肝素同用，活动性未控制的DIC患者输下列成分是安全的：洗涤浓缩红细胞、浓缩血小板：AT浓缩物、新鲜冰冻血浆。成功抗凝治疗以后，输注血小板及凝血因子剂量应使血小板计数80109/l，PT1.5g/L。,、非抗凝疗法 (2),d、促纤溶药物应用只运用于纤溶功能低下，弥散性微血栓形成持续时间过长。发作