骨折的影像学检查

骨折的影像学检查 及减少漏误诊的措施,骨折的影像学检查,是最常见、最熟悉的检查也是最易有缺陷的检查有时可能是最头痛的问题在此，我们把工作中有关的点滴体会与大家交流一下。,一、骨折的检查,重点谈以下几个方面骨折的检查：四肢创伤性骨折； 骨干、骨端骨折； 儿童骨骺骨折； 软骨骨折及骨软骨挫伤。,平片骨折线的显示,主要和骨折面与X线束的角度有关：如果成90度（相垂直）则难以显示；如果成180度（相平行、相切）则清楚显示 。 CT情况与平片相反,骨折线显示的体位,在摄影的体位设计上，要想方设法使X线束与骨折面相平行，需采取各种措施：常用互相垂直正侧位 斜位（单、双）； 球管向头、足侧倾斜（打不同的角度） 身体垫高等都是为了这个目的。,正侧位,斜位,骨折检查方法,透视 平片 CT MRI 超声、血管造影 核素扫描、PETCT,骨折检查方法,透视 骨折的透视检查过去常用，现在已基本不用于诊断，而用于复位，但较实用。有时用于透视下定位再拍片。,骨折检查方法,平片由于骨组织内含有大量的钙盐与周围软组织有良好的自然对比是骨折的基本检查方法。尤其在各种先进的影像技术不断涌现的今天，更应该强调平片在骨折中的极为重要的诊断价值。,X线平片骨折检查的优点,空间分辨率高，对骨关节整体结构显示良好。 检查方便简单，便于随诊和复查。 数字化X线成像（CR DR）对骨结构、关节软骨和软组织的显示明显 优于传统X线成像，还可行骨内矿物盐含量的定量分析。,X线平片在骨折检查中的限度及解决办法,密度分辨率低，不能发现无移位、细微骨折，对有怀疑、有纠纷必须及时进行CT或MRI检查或随访，以免漏诊的误诊。 X线平片为骨骼和软组织的复合图像，故难以显示复杂部位复杂骨折、关节部位骨折，或者临床与X线平片检查不符者，一定要进行CT和MRI的对照检查。,骨折X线平片检查应注意的问题,（1）单骨 正侧位包括邻近一端关节（要摄到整个骨端即髁部，甚至包涵部分干骺端）胸椎照片应包括下部颈椎或上部腰椎，以便于定位。有些部还需加照斜位、轴位和切线位 （2）双骨 正侧位包括两端的关节在内，这样有利于显示螺旋形骨折（即不同平面的骨折）、合并脱位和旋转移位的判断。 （3）多骨 正位加斜位（单、双），有时单骨也用斜位如锁骨 （4）不规则骨 特殊体位如髌骨、跟骨轴位,一侧关节 双侧关节,多骨部位斜位,CT检查,CT检查常用骨折部位关节、以松质骨为主部位 多骨部 不规则形性骨骼 头面、五官,CT扫描的方法：平扫高分辨力：薄层、高千伏螺扫尽量达到各方向同异性,后处理的方法三维重建（多平面、表面重建等）作为全面了解内部及周围情况重要措施，尤其是关节内骨折，对临床治疗具有指导意义。,CT检查,CT检查的优势,可显示平片未显示的骨折，隐匿骨折，无移位骨折，细微骨折以及周围组织改变。另外因其他情况做胸腹部时，也应常规用骨窗观察骨骼。,关节骨折 细微骨折,平片喙突骨折 CT滑车骨折,椎体后缘骨片突入椎管,CT检查的限度,CT空间分辨率不如X线平片，对病变的整体显示较差，尤其对长骨的检查效果常常不理想，多层螺旋CT扫描可通过MPR、3D等后处理予以一定的弥补。 扫描方法单一，多数仅能横断面扫描，当CT扫描方向与骨内小的病变平行时，容易漏诊,MRI,有极高的软组织分辨率，可以同时显示软组织、软骨、肌腱、韧带、骨骼、脊髓和血管等结构， 多参数多方位成像，显示病变更敏感，已越来越广泛地应用于 和关节疾病的诊断。 是骨骼和关节创伤最全面、最可靠的影像检查方法，因为它不仅发现一些X线平片、CT不能显示的骨挫伤、隐性骨折、复合骨折、软骨骨折等，还能同时显示肌肉、肌腱、韧带、血管等软组织的损伤。,超声显像及血管造影。超声在胎儿宫内骨折及骨骺骨折一定的应用。但近年来，超声在骨和关节肌肉中的应用逐渐成为临床应用和研究的热门课题。核素扫描PETCT等一般不用，偶尔见到,二、骨折的读片,正常表现归纳为六个字：（密度）均匀、 （结构）连续、 （边缘）光滑。,正常 异常,读片方法,要求首先判断照片质量，必须符合要求。,读片方法,1 一定程序的观察：为了不漏重要的细微X线征象，应按一定顺序全面系统地进行观察。 观察的顺序是： （1）判断软组织正常否？软组织肿胀 此征象很重要，上海长征医院老前辈张覃泉指出骨折必然有软组织的改变，没有软组织的改变才能诊断无骨骼损伤。 （2）测定各径线关系怎样？ （3）看形态有无改变？（形态的认识比测量各种数据更实用更有说服力） （4）再分析骨结构的连续否？,读片方法 软组织正常,读片方法 软组织肿胀,读片方法 形态改变,读片方法,2 全面、仔细、认真寻找骨折的征象 也就是看皮质连续性。骨折线表现为 （1）透亮线 （2）致密线 （3）局部隆起、成角 （4）骨骺移位 （5）骺线增宽 （6）骨片 （7）骨痂生长,读片方法,3 对称器官双侧对比 4 多遍看、多人看 5 有DR、 CT读片，要用不同的窗位、窗宽，多种后处理方法进行观察。运用电子眼、放大镜、边缘强化等多种手段进行细致的分析，综合判断。否则易漏诊、误诊及过诊。（图各一张共两张）,双侧对比,三、漏诊原因分析,检查方法的原因,体位不规范、范围小、体位不正 体位少，不能全面显示 未作多种检查 条件过高过低、断层过厚等,范围小 范围大,体位少（仅一个位置显示）,多种检查,复查的重要性,读片方面的原因,未按一定顺序，不能全面照顾 未仔细寻找骨折征象 细微征象、次要征象未引起重视 未集体读片，特别是在夜间急诊 重视不够，责任心不强,四、 减少漏、误诊的措施,减少漏、误诊的措施,扎实的基本功、高度的责任心和认真的态度 正确的、合理的、到位的检查方法和合格的照片（千方百计显示骨折线） 正确的读片方法 有怀疑时作进一步检查，多种检查 报告后面宜加上随访等建议项目 多与病人沟通，交代清楚。 多与临床医生沟通,合格 不合格,重点内容,1 看检查合格否？包括方法、部位体位、多种后处理等得当否？ 2 看软组织表现 3 看皮质连续性及形态（骨折细微征象） 4 多遍看、多人看 5 多与医生及病人沟通与随访,小 结,扎实的基本功，负责的精神，细致的观察。 六多：多份责任心、多看几遍、多人看片相互弥补、多种检查、多种后处理观察、多与病人及医生沟通。 一少：少说大话留有余地。 一不：不解释。以免产生矛盾、综合分析。,谢 谢,骨折诊断的相关问题,肩胛骨、肩关节、肩锁关节 肩胛骨下角处的骨折，锁骨肩峰端骨折易漏诊肩锁关节半脱位难以确定,骨折诊断的相关问题,解决方法： 全面着重看周边皮质结构连续情况肩胛部有一条重要的线即锁骨下缘线，其外延长线应与肩胛骨肩峰下皮质线连续就象沈通氏线一样，如不连续就得做以下检查：1、加重拍片；2、两侧对称拍片对比。 肩锁关节间隙增宽超过5mm有意义，可诊断半脱位。看锁骨上软组织肿胀否？有，加拍轴位或拍向对侧螺转的斜位片，这样把锁骨充分展开，就可发现细微骨折。也可常规摄这两个位置。拍肋骨双斜位的时候肩胛骨、锁骨都包在内。,骨折诊断的相关问题,肩关节后脱位，首诊不易看出.原因是征象不明显，临床症状较明显 。仔细观察可发现肱骨头有轻微的变化，就是由正常的手杖柄形（不对称）变为灯泡形（对称），这是由于肱骨内旋所致。加拍轴位即上或下45度可明确诊断。CT检查则一目了然。,骨折诊断的相关问题,肋骨 肋骨骨折较多，也较易漏误诊。 肋骨的各部骨折都容易漏掉，与其本身的形态有关. 细长、弯曲的形态无论从那个方向投照都难以让其完全展开，一个体位不能显示所有骨折，所以要摄多个体位。 我们常规摄三个体位,即正位加双斜位。,骨折诊断的相关问题,肋骨我们设计一种肋骨双斜位即前后位:身体向患侧旋转15-20度，再把球管向足侧打15-20度的角.这样拍出的肋骨展开较好，实用价值较大。一此细微的征象须仔细观察，方法是用笔尖或其它东西作为引导，沿着肋骨缘从上而下或从下向上依次逐个观察皮质连续性，这样就可发现有价值的征象。有DR、CR机的单位要用不同窗口技术进行观察膈上膈下肋骨。肋骨片不仅仅看肋骨，同时也要看胸椎及附件、胸骨、锁骨、肩胛骨、胸锁关节等。,骨折诊断的相关问题,肘关节 图表加数字法；在肘部正位上，用1、2、3、4、5、6、分别代表肱骨小头、挠骨小头、内上髁、肱骨滑车、尺骨鹰嘴、及外上髁骨化中心出现先后顺序。,骨折诊断的相关问题,从图中可看出，首先是肱骨小头，外上髁最后出现，内上髁、滑车及鹰嘴在一侧依次出现，挠骨小头紧跟着肱骨小头出现，其中有一个定律是内上髁一定在滑车之前出现。另外还可以看出，肱骨小头、滑车骨骺是1、4出现，挠骨小头和鹰嘴是2、5出现，而内上髁与外上髁是3、6出现。也就是用1、4，2、5，3、6记忆更容易。最易混淆的是肘关节脱位与肱骨全骺分离，一般小儿肘部损伤象是脱位表现的时候应首先诊断全骺分离。肘部损伤的诊断步骤是：标准的正侧位片是正确诊断的前提。首先看软组织改变？然后确定肱骨小头的位置？再判断挠骨小头与肱骨小头的关系？最后观察各部结构？图,骨折诊断的相关问题,骨盆包括髋关节这个部位结构复杂，平片上观察确非易事。其正常表现都遵循连续、光滑、均匀。有人提出观察两侧四条骶弓线很有价值，骨折时表