晚期NSCLC的内科治疗进展ppt精品医学课件VIP

晚期非小细胞肺癌晚期非小细胞肺癌的内科治疗进展的内科治疗进展主主 要要 内内 容容一、肺癌流行病学情况一、肺癌流行病学情况 1n WHO2008年全世界年全世界 :n 癌症死亡人数达癌症死亡人数达 760万万 ,其中肺癌其中肺癌 137万n 被诊断为肺癌的人数为 1.61亿，占癌症总发病人数的 13%，居第一位，其中 55%在发展中国家。男性肺癌发病率为女性的 2.5倍。n 亚洲地区肺癌的 发病率 男性为 32.4人 /10万，在所有男性肿瘤的发病率中占第一位，女性为 22.3人 /10万。n 肺癌的 年龄标准化 死亡率 以每年 1 5%的速度逐年增长，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。一、肺癌流行病学情况一、肺癌流行病学情况 2n 中国：肺癌为我国中国：肺癌为我国 首位恶性肿瘤死亡原因首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的，占全部恶性肿瘤死亡的 22.7%。n 目前我国肺癌目前我国肺癌 发病率发病率 每年增长每年增长 26.9%，如，如不及时采取有效控制措施，预计到不及时采取有效控制措施，预计到 2025年年，我国肺癌病人及每年死亡人数将达到，我国肺癌病人及每年死亡人数将达到 100万，成为世界第一肺癌大国。万，成为世界第一肺癌大国。n 发病率和死亡率仍在继续迅速上升发病率和死亡率仍在继续迅速上升n 发现时已经是中晚期，是导致中国肺癌死发现时已经是中晚期，是导致中国肺癌死亡率高的主要因素。亡率高的主要因素。发病因素发病因素n 现在研究公认导致肺癌的主要原因为现在研究公认导致肺癌的主要原因为 吸烟吸烟、环境污染和氡暴露、环境污染和氡暴露 等等 ， 87%的肺癌患者与吸的肺癌患者与吸烟有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高烟有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍。倍。控制烟草控制烟草 是本世纪中国控制肺癌一个巨大挑战是本世纪中国控制肺癌一个巨大挑战肺癌的病理类型肺癌的病理类型非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC,80%以上以上 )小细胞肺癌小细胞肺癌 (SCLC20%,以下以下)鳞状细胞癌腺癌 (支气管肺泡癌 )大细胞癌病理类型二、肺癌的诊治情况二、肺癌的诊治情况n 早期诊断困难，不足早期诊断困难，不足 2n 80以上为非小细胞肺癌以上为非小细胞肺癌n 80以上肺癌患者就诊时属晚期以上肺癌患者就诊时属晚期 ,一般生存期仅一般生存期仅 8到到 10个月个月n 五年生存率五年生存率 10%-15，以铂类为基础的联合化疗，以铂类为基础的联合化疗失败后再次治疗的一般生存期仅失败后再次治疗的一般生存期仅 5-7个月。个月。n 90的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊三、肺癌首发症状三、肺癌首发症状 1 发生发展发生发展 表现表现 n 肺癌形成肺癌形成 无症状无症状n 累及小支气管累及小支气管 咳咳 嗽嗽n 累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血血 痰痰n 侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛胸闷胸痛n 阻塞支气管阻塞支气管 气促发热气促发热n 胸膜播散胸膜播散 胸胸 水水n 非特异性症状非特异性症状 : 食欲不振食欲不振 体重下降体重下降n 肺外症状就诊肺外症状就诊 转移症状转移症状 :骨、脑、肝脏骨、脑、肝脏 上腔静脉阻塞综合征：纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉上腔静脉阻塞综合征：纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉 外周淋巴结肿大外周淋巴结肿大Horners Syndrome n 肺癌伴随症状（副癌综合征）肺癌伴随症状（副癌综合征） : 肺性骨关节病肺性骨关节病 类癌综合征类癌综合征 内分泌异常：抗利尿激素分泌内分泌异常：抗利尿激素分泌不当综合征等不当综合征等男性乳房发育男性乳房发育三、肺癌首发症状 2四、肺癌诊断手段肺癌肺癌 CT常见征象常见征象五、局部晚期非小细胞肺癌治疗五、局部晚期非小细胞肺癌治疗n 定义定义局部晚期非小细胞肺癌（局部晚期非小细胞肺癌（ LANSCLC ）是指已伴有纵隔淋）是指已伴有纵隔淋巴结（巴结（ N2）和锁骨上淋巴结（）和锁骨上淋巴结（ N3）转移、侵犯肺尖部和纵）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（隔重要结构（ T4-心包、心脏、大血管、食管和隆突），心包、心脏、大血管、食管和隆突），且用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。且用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。按照国际抗癌联盟按照国际抗癌联盟 2009年国际肺癌分期标准，年国际肺癌分期标准， LANSCLC为为 A 期和期和 B 期期 肺癌，约占肺癌，约占 NSCLC的的 60% 70，占全部肺，占全部肺癌的癌的 50%左右。左右。局部晚期非小细胞肺癌治疗局部晚期非小细胞肺癌治疗1.可切除的：可切除的：首选手术切除。也可新辅助化疗首选手术切除。也可新辅助化疗 /或或 +放疗后再手术切除放疗后再手术切除完全切除者完全切除者 :术后辅助化疗术后辅助化疗切缘阳性（不完全切除）切缘阳性（不完全切除） :术后放疗术后放疗 +化疗化疗n 新辅助化疗：一般术前新辅助化疗：一般术前 2 3周期为宜，化疗后周期为宜，化疗后 20天左右天左右 做手术做手术n 辅助化疗（辅助化疗（ 4个周期），可减少复发，延长中位生存期个周期），可减少复发，延长中位生存期n 均含铂类药物方案（长春瑞滨，依托泊苷，长春花碱等）均含铂类药物方案（长春瑞滨，依托泊苷，长春花碱等）2. 不可切除的：不可切除的：标准方案：含铂方案的标准方案：含铂方案的 化疗和放疗联合化疗和放疗联合n 同步同步 化放疗化放疗 （ EP、 NP/多西他赛多西他赛 或或 TC/紫杉醇紫杉醇 ） 优优于序贯于序贯 化放疗化放疗 (NP或或 TC)模式模式 :中位生存期中位生存期 17月月 VS 13月，月， 5年生存率年生存率 16% VS 9%n 含顺铂的方案优于卡铂方案，顺铂应给予全量含顺铂的方案优于卡铂方案，顺铂应给予全量n 治疗治疗 2-3周期后再分期，技术上可切除的建议手术周期后再分期，技术上可切除的建议手术治疗治疗n PS=2分的，建议化放疗联合；耐受力低的老年患分的，建议化放疗联合；耐受力低的老年患者，单独化疗或放疗。者，单独化疗或放疗。局部晚期非小细胞肺癌治疗局部晚期非小细胞肺癌治疗六、晚期非小细胞肺癌的治疗六、晚期非小细胞肺癌的治疗晚期肺癌晚期肺癌 ：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。n 恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节者归为结节者归为 M1a；对侧肺出现转移结节者为；对侧肺出现转移结节者为M1an 其他部位的远处转移为其他部位的远处转移为 M1b1.晚期晚期 NSCLC的姑息治疗的姑息治疗n 晚期、不可治愈的晚期、不可治愈的 NSCLC的治疗以化疗、放疗、靶的治疗以化疗、放疗、靶向治疗和最佳支持治疗为主，从而延长生存期，向治疗和最佳支持治疗为主，从而延长生存期，改善症状。改善症状。n 循证医学已确认：循证医学已确认： 化疗化疗 是晚期或转移性是晚期或转移性 NSCLC首选首选的治疗的治疗 方法方法化疗适应症：化疗适应症：n PS评分评分 2，n 重要脏器功能可耐受化疗，重要脏器功能可耐受化疗，n 鼓励患者参加临床试验鼓励患者参加临床试验 。 2. 不适宜肺癌化疗的情况不适宜肺癌化疗的情况 n 一般状况：一般状况： KPS 60或或 PS 2的肺癌患者的肺癌患者不宜进行化疗，不宜进行化疗， SCLC的化疗的化疗 PS评分评分 可放宽可放宽到到 3。 n 血常规：血常规： 白细胞白细胞 少于少于 3.0109/L，中性粒细，中性粒细胞少于胞少于 1.5109/L、 血小板血小板 少于少于 60 109/L，红细胞少于红细胞少于 21012/L、 血红蛋白血红蛋白 低于低于 80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。的肺癌患者原则上不宜化疗。 n 肺癌患者肺癌患者 肝、肾功能肝、肾功能 异常，实验室指标超异常，实验室指标超过正常值的过正常值的 2倍，倍， 或有严重或有严重 并发症和感染、并发症和感染、发热，出血倾向发热，出血倾向 者不宜化疗。者不宜化疗。 2.肺癌化疗的原则肺癌化疗的原则 n 治疗治疗 2周期周期 后病变进展，或在化疗周期的休后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；情选用其他方案；n 每化疗每化疗 2个周期应行个周期应行 肿瘤反应性评定肿瘤反应性评定 ，如能，如能获得缓解或稳定可继续化疗至获得缓解或稳定可继续化疗至 4-6周期。周期。n 化疗不良反应达化疗不良反应达 3-4级，对患者生命有明显级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；方案；n 出现严重的并发症，应当停药，下次治疗出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。时改用其他方案。2.肺癌化疗的原则肺癌化疗的原则 n 化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病理组织类型、分子生物学检测、机体状况理组织类型、分子生物学检测、机体状况和器官功能和器官功能 制定方案制定方案 :规范化和个体化规范化和个体化n 除常规应用止吐药物外，铂类药物除除常规应用止吐药物外，铂类药物除 卡卡铂铂 外需要水化和利尿。化疗后每周两次检外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。测血常规。 n 化疗的疗效评价参照化疗的疗效评价参照 WHO实体瘤疗效评实体瘤疗效评价标准或价标准或 RECIST疗效评价标准。疗效评价标准。 Karnofsky评分评分 (KPS，百分法，百分法 )n 60分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。，不能从事正常工作。n 50分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。Zubrod-ECOG-WHO评分 (ZPS， 5分法)u 2分：能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%。u 3分：肿瘤症状严重，白天卧床时间超过 50%，但还能起床站立，部分生活自理。WHO实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准n 1.完全缓解完全缓解 (CR)：肿瘤完全消失：肿瘤完全消失 超过超过 1个月个月n 2.部分缓解部分缓解 (PR)：肿瘤最大直径及最大垂直：肿瘤最大直径及最大垂直直径的直径的 乘积乘积 缩小达缩小达 50%，其他病变无增大，其他病变无增大，持续持续 超过超过 1个月个月 。n 3.病变稳定病变稳定 (SD)：病变两径：病变两径 乘积乘积 缩小不超过缩小不超过50%，增大不超过，增大不超过 25%， 持续超过持续超过 1个月个月 。n 4.病变进展病变进展 (PD)：病变两径乘积增大超过：病变两径乘积增大超过25%。 RECIST疗效评价标准疗效评价标准n 目标病灶目标病灶 的评价：的评价：n 完全缓解（完全缓解（ CR）：所有目标病灶消失。）：所有目标病灶消失。n 部分缓解（部分缓解（ PR）：目标病灶）：目标病灶 最长径之和最长径之和 与与 基线基线 状状态比较，至少态比较，至少 减少减少 30%。n 病变进展（病变进展（ PD）：目标病灶最长径之和与）：目标病灶最长径之和与 治疗开治疗开始之后始之后 所记录到的所记录到的 最小最小 的目标病灶最长径之和比的目标病灶最长径之和比较，增加较，增加 20%，或者出现一个或多个新病灶。，或者出现一个或多个新病灶。n 病变稳定（病变稳定（ SD）：介于部分缓解和疾病进展之间）：介于部分缓解和疾病进展之间 RECIST疗效评价标准疗效评价标准n 非目标病灶非目标病灶 的评价：的评价：n 完全缓解完全缓解 (CR)：所有非目标病灶消失和肿：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。瘤标志物恢复正常。n 未完全缓解未完全缓解 /稳定稳定 (IR/SD)：存在一个或多：存在一个或多个非目标病灶和个非目标病灶和 /或肿瘤标志物持续高于正或肿瘤标志物持续高于正常值。常值。n 病变进展病变进展 (PD)： 出现一个或多个出现一个或多个 新新 病灶和病灶和 /或已有的非目标病灶或已有的非目标病灶 明确进展。明确进展。3.晚期晚期 NSCLC的化疗的化疗化疗化疗 是晚期或转移性是晚期或转移性 NSCLC首选首选 的治疗方法的治疗方法n 以以 铂类药物为基础铂类药物为基础 的的 联合联合 化疗方案化疗方案n 第三代细胞毒药物与铂类联合化疗。第三代细胞毒药物与铂类联合化疗。n （第三代（第三代 非铂类非铂类 两药联合疗效低于标准含两药联合疗效低于标准含铂类方案，但毒性反应较低，可被不能耐铂类方案，但毒性反应较低，可被不能耐受含铂方案的受含铂方案的 NSCLC者选择使用）者选择使用）3.晚期晚期 NSCLC的化学治疗（的化学治疗（ I）一线药物治疗一线药物治疗n 含铂两药方案为标准的一线治疗；有效率含铂两药方案为标准的一线治疗；有效率20%-40%。n 有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。管药物。n 对一线治疗达到疾病控制（对一线治疗达到疾病控制（ CR+PR+SD）的）的患者，有条件者可选择维持治疗。患者，有条件者可选择维持治疗。常用的常用的 NSCLC化疗药化疗药n 铂类铂类 ：n 顺铂（缓解率高于卡铂：顺铂（缓解率高于卡铂： 30%对对 24%）n 卡铂（神经系统、耳、肾及消化道毒性较卡铂（神经系统、耳、肾及消化道毒性较小，不需水化，但血液学毒性较大，尤其小，不需水化，但血液学毒性较大，尤其是血小板抑制）对于老年人耐受性较好是血小板抑制）对