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正规治疗甩掉乙肝“包袱”林之莓，女，主任医师，教授。现任中华医学会感染病学会上海分会委员，2000 年2001 年赴日本长崎国立中央病院研修。擅长慢性乙型和丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗和免疫调节治疗，其他肝病如自身免疫性肝病、药物性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的诊治，及重型肝炎、脂肪肝、肝硬化失代偿等危重病人的抢救治疗。专家门诊时间：周一全天。记者：大家都关心乙肝如何治疗的问题，首先，请林教授简单阐述乙肝的发病机理和目前治疗药物的作用机制。专家：中国为何是乙肝大国，主要因为上世纪 80 年代我国医疗水平局限导致注射器及其他医源性感染发生。同时，乙肝母亲在围产期没有做好相应的阻断措施，而导致乙肝感染频发。目前随着国内医疗水平的大幅度提高，医源性感染已经极少发生，同时乙肝疫苗的广泛应用也使得我国表面抗原阳性率直线下降。乙肝是由于乙肝病毒感染引起的，而其发病机制主要与自身免疫力水平密切相关。我国母婴和学龄前感染人群所占比例较大，此类感染容易进入慢性携带状态，进而发展为慢性乙型肝炎。在早期通过肝功能等检查，可以发现转氨酶等指标基本正常，此时通常是处于“免疫耐受期” ，免疫耐受期病毒载量可以较高，但是肝脏肝细胞没有明显的炎症，一般治疗效果不理想，这类人群要求定期观察。随着免疫力的增强，部分患者可进入“免疫清除期” 。部分人群可以出现一些乙型肝炎的症状，如乏力、食欲不振、小便发黄、肝区不适等，临床检查表现为肝功能异常，此时如果病毒复制活跃，就是抗病毒治疗的最佳时机。肝功能检查一般是病情波动的“风向标” ，所以对于乙肝感染患者定期检查十分重要。如果处于“免疫清除期” ，及时正规治疗是关键。选用药物主要由每个患者的病情情况及经济条件决定，没有统一的药物可以根治乙肝。记者：患者在发现乙肝病毒感染后，符合那些条件就需要进行治疗?专家：慢性乙型肝炎在我国较为常见，并非所有的乙肝人群都是立即需要治疗的，处于免疫耐受阶段的人群，暂时不需要进行治疗，而如果处于慢性肝炎阶段则需要考虑进行积极治疗。病情严重程度需要根据乙肝患者的肝功能指标和 HBV DNA 载量、乙肝病毒血清学指标，并结合年龄、感染时间等个人史、既往史、家族史情况进行综合分析。一般肝功能谷丙转氨酶异常明显，且 DNA 高于105copies/ml(小三阳高于 104copies/ml)时就应考虑开始进行抗病毒治疗。此外，少数年龄较大，感染时间较长的人群虽然肝功能长期正常，但是如果病毒复制活跃，建议考虑做肝脏病理检查，以明确诊断是否需要进行抗病毒治疗。记者：很多乙肝患者认为大三阳病情严重，而小三阳则相对病情较轻，这样的观点是否正确呢?专家：大三阳属于 HBeAg(e 抗原 )阳性的慢性乙肝，一般病毒载量较高，传染性较大。如果通过治疗或自然转归，实现 HBeAg(e 抗原)转阴性和 HBeAb(e 抗体)转阳性，且 HBV DNA 较低或阴性，一般是疾病趋于稳定的标志，因此，并非乙肝大三阳患者病情就一定严重。如果是 HBeAg 阴性而 HBV DNA 比较高的患者，多是由于乙肝病毒变异造成的，属于 e 抗原阴性的乙肝患者，这类患者也需要考虑治疗。记者：临床中依据 HBeAg 阳性阴性，将乙肝患者分为 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性慢性乙肝，这样的分类对于临床治疗有何指导意义呢?专家：HBeAg(e 抗原)是病毒复制的指标之一，而 e 抗原阳性慢性乙肝和 e 抗原阴性慢性乙肝各有其病情特点。一般来说，e 抗原阳性乙肝人群病毒复制水平高于 e 抗原阴性乙肝人群， 另外两者在抗病毒治疗的疗程或治疗终点是有区别的。2 e 抗原是否阳性，对于抗病毒治疗的适应症界定有一定的影响。e 抗原阳性乙肝患者病毒复制较 e 抗原阴性乙肝患者高，所以在治疗适应症的设定问题上，转氨酶等生化指标没有明显差异。在乙肝病毒载量方面，一般 e 抗原阳性人群 HBV DNA 105 copies/ml 为抗病毒治疗的病毒学依据，而 e 抗原阴性人群则 HBV DNA 104 copies/ml 需要抗病毒治疗，并且后者疗程相对更长。2 e 抗原对于抗病毒治疗的终点有举足轻重的影响抗病毒治疗何时能够停药，在这个问题上 e 抗原阳性乙肝患者和 e 抗原阴性乙肝患者有所差别：HBeAg 阳性患者，要求经过抗病毒治疗至 HBV DNA 阴性，e 抗原阳性转为 e 抗体阳性，并且继续维持治疗一年以上未出现反弹，就可以考虑停药;HBeAg 阴性患者，治疗至 HBV DNA 阴性后，要维持两年甚至更长时间才可以考虑停止治疗。HBeAg 阳性和阴性在慢性乙肝抗病毒治疗起点和终点的制定上有很重要的指导意义。记者：请问林教授您如何看待 HBeAg 的血清学转换在乙肝抗病毒治疗中的意义?专家：对于 HBeAg 阳性的慢性乙肝患者，由于病毒复制水平较高，肝炎活动，如果放任病情发展，容易出现纤维化或肝硬化。研究表明 HBeAg 阳性人群更容易发生肝纤维化或肝硬化。而如果 e 抗原消失、e 抗体出现，即出现 HBeAg 转换，一般表明病毒复制受到了明显的抑制，预后将会有明显的改善。所以，对于HBeAg 阳性的慢性肝炎患者，需要在实现 e 抗原转换，则肝硬化发生几率将明显降低。同时作为抗病毒治疗的终点，HBeAg 血清学转换和 HBV DNA 持续检测不到，也是乙肝治疗的 “双达标” 。记者：任何疾病都有明确的治疗目标，在符合治疗条件的前提下，乙肝患者应选择什么药物实现相应的治网址： 第 3 页，共 4 页疗目标呢?专家：能够实现表面抗原(HBsAg)的血清学转换是乙肝治疗的终极目标，就是所谓的获得了“金牌” 。但由于目前医疗水平的限制，实现表面抗原转换的乙肝患者很少见。目前乙肝治疗的目标主要包括以下三方面：? 通过治疗实现肝脏炎症减轻，肝纤维化或肝硬化发生几率明显降低;? 通过治疗实现 HBV DNA(乙肝病毒 DNA)明显抑制，如果 HBV DNA 抑制在检测不到水平则肝硬化肝癌发生几率将明显降低;? 通过乙肝抗病毒治疗实现 HBeAg 的血清学转换，达到持久稳定的抑制肝炎发展为肝纤维化及肝硬化。通过正规的抗病毒治疗还是可以实现乙肝病毒 DNA 复制的持久抑制和 HBeAg 血清学转换的，所以广大乙肝患者不要因为拿不到“金牌”而失去对乙肝治疗的信心，在实现“双达标”基础上完全可以正常的生活、工作和学习。记者：临床中具备哪些特点的药物才是比较理想的抗病毒药物呢?专家：目前临床中应用抗病毒治疗的药物比较多，在疗效、药物经济学和安全性方面各个药物有所不同。大量临床试验表明病毒复制载量和预后有明显的关系，而病毒载量越低一般预后更好。所以目前的抗病毒治疗主要是通过抑制乙肝病毒的复制，而达到预防肝炎发展为肝硬化的治疗目的。所以最为关键的作用是是否具有强效的抗病毒作用。如果在治疗初期就能够实现病毒的快速强效抑制，那么往往治疗效果理想，而且不易出现病情反弹或耐药。同时，根据治疗目标要求抗病毒治疗要实现 e 抗原的血清学转换，所以理想的抗病毒药物在 e 抗原转换方面要有明显的优势。能够兼具快速、强效抑制病毒和高 e 抗原血清转换率两方面的抗病毒药物是比较理想的抗病毒药物。在目前的抗病毒药物中，核苷类的优势在于病毒抑制比较快，服用方便，不良反应较少，而且经济优势较为突出，治疗费用相对较低。而且各种药物在治疗方面有不同的特点，广大患者可以根据自己的病情情况结合专科医生的建议选择适合自己病情的药物进行治疗。记者：在治疗疗程上，乙肝是否像高血压、糖尿病一样需要背负终身治疗的“包袱”呢?专家：这是一个常见的误区，其实应用干扰素和核苷类药物治疗疗程都是有限的，只要达到了治疗目标，就可以实现停药。抗病毒治疗的目标是要实现 HBV DNA 的持久抑制和 e 抗原的血清学转换，达到以上标准后肝脏炎症可以明显抑制，停药后复发或反弹的几率都大大降低。大三阳患者通过两年以上的正规抗病毒治疗，维持以上治疗效果一年以上，如果没有出现反弹，就可以考虑停药观察。而对于小三阳患者，虽然没有 e 抗原的血清转换作为停药依据，但如果乙肝病毒 DNA 持续 18 个月阴性，也可以考虑在专科医生指导下停药观察。记者：在日常生活中乙肝患者应如何保养或保健呢?专家：乙肝是一个难治性的疾病，治疗疗程也相对比较长，在治疗的过程中要注意以下几个方面：首先，广大患者应正确认识乙肝。从患者的角度出发，如果没有基本的了解，容易导致盲目进行治疗。而盲目治疗不仅致使医疗资源浪费，过度医疗也往往导致耐药等不良事件发生。其