治疗慢性阻塞性肺病的经验

李江文主任治疗慢性阻塞性肺病的经验 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，这与肺部长期接触有害气体或有害颗粒而造成的异常炎症反应有关。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有关，慢性支气管炎和肺气肿患者在肺功能检查中出现气流受限，并且不能完全可逆者，可以诊断为慢阻肺。此病起病缓慢，病程较长，临床症状有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或气短、气喘和胸闷等，严重者可引发慢性呼吸衰竭、自发性气胸或慢性肺源性心脏病等并发症。慢性阻塞性肺病属于中医的“喘证”、“肺胀”的范畴，此病是多种慢性肺系疾患迁延日久不愈，肺气壅滞，痰瘀阻结，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。肺胀一词，首见于灵枢胀论第三十五，当中有云：“肺胀者，虚满而喘咳”。此病多因久病肺虚，痰浊潴留，痰浊、水饮、血瘀互相影响下，再感外邪诱使病情发作，所以本病属本虚标实证。对此病的治疗方面，金匮要略有云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之” ，“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者心下有水气，小青龙汤加石膏主之”，提出治疗以疏风清热、化痰平喘为主。现代亦有不少中医药对慢阻肺病因病机及治疗的研究，例如 1.使用补中益气汤治疗缓解期的慢阻肺，以益气健脾升阳法治疗，以起“虚则补其母” 、“培土生金”的作用。2.治疗慢阻肺发作期以祛邪为主，治法化痰止咳平喘；迁延期及缓解期慢阻肺以扶正固本为主，治法补肺益肾及祛痰化瘀。3.慢阻肺发作期以痰热壅肺为主，缓解期以脾虚、肺虚为主，所以发作期治疗以清肺化痰为主，而缓解期当以健脾补肺为治则。主任对本病的病因病机的认识李主任认为慢阻肺的发病的有三个主要诱因：1, 患者长期接触有害、刺激性气体、有害颗粒，例如吸烟、灰尘、油漆等 2, 患者长期营养摄取或吸收不良，令肺部营养不足 3, 患者长期情志失调，肺宣降失常，津液不布，痰浊内生。陶教授认为慢阻肺是一个全身性的疾病，不单是肺部，而是五脏六腑皆受损，素问咳论有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，当中以肺、脾、肾三脏的虚证为主。正气亏虚，肺虚失宣降，脾虚失运，肾虚失温煦，水液运化失调，聚湿失痰，痰湿阻滞气机，阻碍气血运行而成瘀，痰瘀伏于肺间，肺气壅滞，气还肺间，肺气胀满，不能敛降，而成本病。慢阻肺急性期病位在肺，在肺脾气虚的基础下，伴痰热或寒痰阻肺、或气虚血瘀、或痰瘀互阻；稳定期病位在脾，以脾气亏虚，痰湿互阻为主；恢复期病位在肾，以脾肾两虚、或肺肾两虚为主。主任对本病的治疗原则1, 急性期 治肺为主，以祛邪为主，或祛邪佐以扶正急性期指疾病在短期内咳嗽、咳痰、气短喘息加重、痰量增多，痰呈脓性或粘液脓性，或伴发热等症状。“肺为贮痰之器”，所以急性期以治标、治肺为主，治疗用陶教授自拟的止咳化痰汤加减。止咳化痰汤为陶教授常用治疗咳嗽的方剂，由炙麻黄、杏仁、浙贝母、瓜蒌、黄芩、半夏、金银花、连翘、厚朴、丹参、当归、芦根、桔梗、甘草组成，功效清热化痰，宣肺平喘。如风邪重，敏感症状甚(咽痒，鼻涕，遇异常气味及天气转变咳甚)，可加入葛根、菊花、藿香等；如血瘀甚，可加入活血药如川芎等；如痰浊甚，可加葶苈子、紫苏子；如兼气虚者，可加黄芪、党参。2, 稳定期 治脾为主，以扶正为主稳定期指患者经治疗后咳嗽、咳痰、气短等病征渐稳定，而兼见腹胀满，乏力等脾虚症状。急性发作期的患者经治疗后渐稳定，陶教授会在方药中逐渐加入补益脾气之品，“脾为生痰之源”，而医方集解亦云：“痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”，所以治疗稳定期的慢阻肺以益气健脾化痰为主，以治痰的生成之源，治疗以香砂六君子汤加减为主。3, 恢复期 治肾为主，以扶正为主恢复期指患者咳嗽、咳痰、气短等病征已轻微，见气短，动则益甚，自汗出，心悸，腰膝酸软，下肢虚浮水肿或咽干喜饮。“肾为生痰之根”，治疗恢复期慢阻肺以固本培元为主，治则为补益脾肾、或补益肺肾为主，治疗用麦门冬饮子(兰室秘藏)或六味地黄丸加减为主。例一：罗某，男，66 岁，初诊于 2008年 12月 8日，初诊主诉：发作性咳嗽气喘 8年余，持续咳嗽咯吐黄痰 5天。患慢性支气管炎及支气管哮喘 8年余，有定期西医覆诊及外用喷雾药。现咳嗽黄痰，偶气促声嘶，微咽痒，间胸闷，口干，微头痛，眠多梦，纳可，小便黄，大便日一行。血压偏高而未服药。血压 131/71 mmHg，听诊双肺呼吸音低，散在哮鸣音，心脏听诊正常。咽充血(+)，舌淡红干，苔薄黄，脉弦滑数。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。证属肺脾气虚，痰热阻肺。治则补益肺脾，清热祛痰，方用止咳化痰汤加减。药物：炙麻黄 9g 瓜蒌 15g 黄芩 12g 金银花 24g 连翘 12g 蒲公英 12g 丹参 12g 淅贝母 12g 芦根 18g 桔梗 12g 川芎 12g 紫苏子 9g 前胡 9g 厚朴 12g 甘草 6g诊八次，患者经治疗后咳嗽明显减，痰少色白，气促止，诸症状减。按：患者咳嗽气喘 8年余，咳嗽加重伴黄痰 5天，因患者感邪触发，而痰热阻肺引致，属慢阻肺急性发作期，治疗以陶教授自拟的止咳化痰汤加减。此例患者的症状是慢阻肺急性期常见的，所用的方药亦是教授常用的，均得良效。例二：池某，男，71 岁，初诊于 2008年 12月 31日，初诊主诉：反复气促 2个月。现常气促，无咳嗽无痰，活动后益甚，纳眠可，大便日一行，在西医诊断为气管炎、支气管哮喘，后诊断为肺炎， 2000 年 6月做心脏冠状动脉球囊扩张术，自诉 2008年 11月胸部 X光片示：肺部有阴影。检查左锁骨上窝淋巴肿大，咽充血(+)，听诊双肺呼吸音低，呼吸音粗糙。舌暗红，苔薄白，脉弦。中医诊断为喘病，西医诊断为慢阻肺、肺部占位性病变。证属气虚血瘀，湿毒内聚。治则益气活血，化湿解毒，方用止咳化痰汤加减。 药物：炙麻黄 9g 瓜蒌 18g 黄芩 12g 姜半夏 12g 连翘 12g 淅贝 15g 桔梗 15g 半枝莲 12g 白花蛇舌草 12g 蒲公英 15g 苏子 12g 党参 12g 黄芪 12g 苡仁 12g 甘草 6g服上药三剂后，患者气促及咳嗽减，后患者覆诊六次，气促及咳嗽续减。按：患者反复气促 2个月，胸片见肺部有阴影，这与肺部感染有关，属慢阻肺急性期合并感染，湿热毒引致，方亦用止咳化痰汤加味。患者的实热较盛，加入半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒。患者气虚症状亦明显，加入党参、黄芪益气健脾。用药三剂，症状已减轻，患者持续覆诊及服药，气促及咳嗽续减，肺部听诊亦较未治疗前清，治疗效果良好。例三：郑某，男，77 岁，初诊于 2008年 11月 4日，初诊主诉：反复咳嗽 10年，咳嗽痰多加重一周。现咳嗽咯白泡沬痰，痰量多，伴气喘，睡眠一般，胃纳可，大便溏，每天 3-4次，小便频数。患肺气肿、慢性支气管炎多年，前列腺肥大病史，均有服西药，五十多年前因肺结核行手术。舌暗红苔黄干，脉弦滑。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺、前列腺肥大。证属肺脾两虚，痰热内蕴。治则为益气健脾，化痰止咳，方用止咳化痰汤加减。药物：炙麻黄 9g 半夏 12g 瓜蒌 15g 黄芩 12g 金银花 24g 连翘 12g 丹参 12g 淅贝母 12g 桔梗 12g 芦根 18g 苏子 12g 葶苈子 12g 党参 12g 厚朴 12g 蒲公英 15g 甘草 6g患者诊六次，上方渐去清热及祛痰药(如黄芩、苏子、葶苈子)，并逐加入健脾及养阴药(如黄芪、当归、生地)。诊六次后，咳嗽明显减，痰量减，气喘减，睡眠一般，胃纳可，大便溏。舌暗红苔黄干，脉弦滑。证属气阴两虚，痰瘀互阻。药物：人参 12g 五味子 12g 麦冬 12g 黄芪 18g 桔梗 12g 川贝 12g 生地 18g 砂仁 12g 葶苈子 9g 当归 12g诊八次，患者咳嗽已止，痰量渐少，紧张时或久行才见气喘。按：患者反复咳嗽多年，加重一周，症见痰多色白，气喘，舌暗红苔黄干，脉弦滑，证属肺脾两虚、痰热内蕴，方用止咳化痰汤加减。经治疗后，痰热症状渐愈，治疗方向转变，改为标本兼治，渐去清热及祛痰药，并逐加入健脾及养阴药，病情稳定后改为治本为主，以益气养阴佐以清热祛痰为治则，临证指南医案有云：“ 善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣” ，方用麦门冬饮子加减，药后症状渐减，疗效良好。例四：周某，男，76 岁，初诊于 2008年 11月 10日，初诊主诉：双足浮肿、麻痹，步履虚浮 2月余，伴左锁骨局部肿痛及左大趾肿痛。患肺气肿，慢阻肺 10余年，现需要吸用氧气，08 年 X光覆查示：肺气肿，患高血压 10余年，服用西药硝苯地平、茶碱、沙丁胺醇、布朗信、喘都保定量粉状吸入剂等。右肺微创手术史，患痛风症 10年余，反复左大趾跖趾关节肿痛，加重 4月，现服用止痛药。现咳嗽痰多色黄，气促，纳寐可，小便调，大便干，日 1次。血压 157/78mmHg，心率 90/分，检查双脚大跖趾关节肿胀，左锁骨肿大触痛，听诊双肺呼吸音低，双肺底湿啰音。舌暗红苔白腐，脉滑数。中医诊断为肺胀病、痛风，西医诊断为慢阻肺、痛风性关节炎、高血压。证属气阴两虚，痰瘀交阻。治则益气养阴，活血化痰，方用麦门冬饮子加减。药物：人参 9g 西洋参 9g 麦冬 12g 五味子 12g 当归 12g 地黄 15g 川贝 9g 黄芪 15g 葶苈子 12g 砂仁 9g 川芎 9g 车前子 15g 茯苓 15g诊十二次，患者气促减，动则益甚，双足浮肿、麻痹减，精神好转，体力增，偶可不吸用氧气，双足浮肿减。按：双足浮肿、麻痹，步履虚浮为主诉，属慢阻肺并发慢性肺源性心脏病的症状，症属气阴两虚，痰瘀交阻，以治肺肾虚为主，用麦门冬饮子加祛痰、利湿、活血药治疗，药后患者体力增，治疗前常需用氧气机，有时连说话也会致气喘加重，治疗后偶可不用氧气机，自觉力气增，治疗效佳。例五：李某，男，36 岁，初诊于 2008年 10月 23日，初诊主诉：气促、气喘反复发作七年余。多年前曾服用大麻 3-4年，吸烟者，7 年前西医诊断为肺气肿，现反复气促、气喘，无咳嗽，痰少，口干，纳可，眠一般，大便日一行，小便调。检查：右下肺闻及湿啰音，双下肢无浮肿，咽后壁淋巴泸泡增生，咽充血(+)。舌暗红有齿印，苔薄白，脉弦滑。中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。证属肺肾气虚，痰浊内阻。治则为补益肺肾，化痰利湿，方用六味地黄丸加减。方药：生熟地各 18g 山药 24g 山茱萸 12g 苡仁 24g 黄芪 15g 党参 12g 白朮 15g 五味子 9g 川贝母 9g 瓜蒌皮 15g 桔梗 12g 枸杞子 15g 黄精 18g 北沙参 15g 甘草 6g 诊十一次，药后患者轻微气促、气喘，口干减，睡眠亦改善。按：气促、气喘反复发作七年余，症状均较缓，属慢阻肺恢复期，以肺肾两虚为主，方用六味地黄丸加味，并加入益气健脾及祛痰之品以治疗，标本兼治。药后患者病情稳定，症状均减轻，现在约半个月覆诊一次，以作巩固治疗。慢阻肺的调摄在生活习惯方面，患者应避免异常气味刺激，例如家居装潢后不要过早迁入。注意保持心情开朗，避免不良情绪。此外，患者亦需注意营养摄取，陶教授对慢阻肺病人的饮食