小儿发热的诊断思路

小儿发热的诊断思路发 热 的 概 念低热低热 口温口温 37.5 肛温肛温 38.0 一日间体温变动一日间体温变动 1.0-1.2 中等度热中等度热 38.1 39.0 高热高热 39.1 41.0 超高热超高热 41 定义： 机体在致热原的作用下或各种引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。生理体温变化及影响因素基础体温基础体温性别：性别： 男性男性女性女性由儿童到由儿童到 17岁期间降低岁期间降低 0.5由儿童到由儿童到 13岁期间降低岁期间降低 0.5排卵排卵 升高升高 0.5早晚变化早晚变化 早低，晚高，相差早低，晚高，相差 1 运动运动 剧烈运动后，体温会升高剧烈运动后，体温会升高 1 饮食和消化饮食和消化 升高升高 0.5 -1 外界温度和衣着外界温度和衣着 程度不同程度不同发热的机制致 热 原定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 1.外源性致热原： 微生物病原体及其产物，如细菌、病毒； 炎性渗出物及无菌性坏死组织； 抗原抗体复合物； 某些类固醇物质，如原胆烷醇酮； 多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。2.内生致热原： IL-1、 IL-6、 IFN、 TNF等内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白 -1发 热 的 基 本 环 节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物 单核细胞直接OVLT 下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点 ”上移 皮肤血管收缩散热 骨骼肌寒战产热 体温升高发 热 的 热 型 与 疾 病稽留热稽留热 大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热弛张热 风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症等症等间歇热间歇热 疟疾、肾盂肾炎疟疾、肾盂肾炎波状热波状热 布氏杆菌病布氏杆菌病回归热回归热 回归热、霍奇金病回归热、霍奇金病不规则热不规则热 风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿瘤等瘤等 发 热 待 查（ fever of unknown origin,FUO） n 定义： 发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不 能明确，称为发热待查。诊断标准国内：国内： 病程病程 2周周 以上，体温多次超过以上，体温多次超过 37.5 ， 经完整病史询问、详细体检后仍不能经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者明确诊断者 。国外：国外： 病程病程 3周周 以上，体温超过以上，体温超过 38.3 ， 入院入院 1 周仍周仍 不能明确不能明确 诊断者诊断者 。1. 观察热程与伴随症状2. 仔细追问病史3. 全 面 反 复 的 体 格 检 查4. 实 验 室 检 查5. 诊断性治疗临床诊断步骤 临床诊断步骤（ 1） 观察热程与伴随症状 热程短 ，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等 ， 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长 ， 无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。包括：包括： 发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史业余爱好史临床诊断步骤（ 2） 仔细追问病史病 史 线 索 （ 1）病史病史 可能疾病可能疾病药物和有毒物药物和有毒物质接触史质接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体动物接触史动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、 Q病、兔咬热病、兔咬热肌痛肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家家族性地中海热、多发性肌炎族性地中海热、多发性肌炎头痛头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热统脑瘤、落基山斑点热神智异常神智异常 类肉瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、 高安血管高安血管 炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常心血管异常 亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、 高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热病 史 线 索 （ 2）病史病史 可能疾病可能疾病干咳干咳 结核、结核、 Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热性风湿热眼痛和视力眼痛和视力异常异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓间歇热、脑脓肿、高安血管炎肿、高安血管炎消耗消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎热、胆囊炎背痛背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎临床诊断步骤（ 3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变 Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大 恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节 粟粒性结核； 心脏杂音改变 感染性心内膜炎。 血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、 B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、 MRI、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（ 4） 实 验 室 检 查临床诊断步骤（ 5） 诊断性治疗n 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；n 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；n 无特殊原因，不得随意更换药物；n 疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等疾病可行诊断性治疗引 起 发 热 的 常 见 病 因发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、 SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、 Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大手术组织损伤、内出血、大 血肿创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于 2 3周，期间有数次体温大于 38.5 不能归属于原因不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部 X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗 DNA抗体， LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血 3次、大便寄生虫虫卵 3次， 血培养3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪异常发现 是无异常理学检查发现无异常不是不是有异常发现一项或多项异常无是镓扫描、腹部 CT 追踪相应的发现肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪所有 的实验室资料病情加重 病人情况稳定在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为不明原因热（ FOU）诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性病 因 诊 断 的 分 析 （ 1） 感 染 性 发 热 结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、 L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病 病 因 诊 断 的 分 析 （ 2） 结缔组织疾病 淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病 因 诊 断 的 分 析 （ 3） 肿瘤 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热病 因 诊 断 的 分 析 （ 4） 其他发热药物治疗糖 皮 质 激 素 治 疗 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）； 滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。抗 菌 药 物 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标