神经病理性疼痛的药物治疗

神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛的药物治疗 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读IASP定义定义周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（ transitory perturbation）引起的疼痛。（ Merskey和 Bogduk， 1994）注： IASP国际疼痛协会（ International Association for the Study of Pain） 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读几种翻译几种翻译n Neuropathic painn神经病理性疼痛n 神经源性疼痛n 神经性疼痛n 神经痛 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的常见类型神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病性痛 n 三叉神经痛 n 舌咽神经痛n 疱疹后神经痛n 坐骨神经痛n 急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 n 酒精性多发神经病 n 化疗引起的多发神经病 n 复杂性区域痛综合征 n 嵌压性神经病（如，腕管综合征） n HIV感觉神经病 n 医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛） n 肿瘤压迫或浸润神经 n 营养缺陷相关性神经病 n 痛性糖尿病性神经病 n 幻肢痛 n 放疗后神经丛病 n 神经根病（颈、胸或腰骶） n 毒物接触相关性神经病 n 创伤后神经痛中枢性神经病性痛 _ 卒中后疼痛_ 多发性硬化相关性疼痛 _ 帕金森病相关性疼痛 _ 创伤后脊髓损伤性疼痛_ 脊髓空洞症_ 缺血后脊髓病_ 压迫性脊髓病 _ HIV脊髓病 _ 放射后脊髓病 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛的流行病学n 神经病理性疼痛在人群中大约占 3% 1 ，欧洲成年人大约 5个人中有 1个有慢性疼痛 2 。大约 25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中 1型糖尿病 54%， 2型糖尿病 45% 3、 4 。大约 25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。1. Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Ed2. Seattle: IASP Press, 1994.2. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277299.3. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain. 2002 Dec;125(Pt 12):2766-81.4. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读美国神经病理性疼痛的流行病学美国神经病理性疼痛的流行病学疾病 患病人数 /100,000糖尿病周围神经病 600疱疹后神经痛 500癌性疼痛 200脊髓损伤 120灼性神经痛和反射交感性营养不良 100多发性硬化 50幻肢痛 50卒中后疼痛 30HIV相关性疼痛 15三叉神经痛 15腰背痛 2,100总数（不包含腰背痛） 1,680M总数（包含腰背痛） 3,780MManaging Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的病因神经病理性疼痛的病因病因 相应神经病理性疼痛 外伤性机械损伤 受压型神经病变、神经横断损伤、灼痛、脊髓损伤、术后疼痛、幻肢痛代谢性或营养性 酒精性神经病、糙皮病、脚气病病毒 带状疱疹后遗神经痛、艾滋病性疼痛神经毒性 长春新碱、顺铂、铊、砷、放疗非病毒性疾病 糖尿病、恶性肿瘤、多发性硬化、三叉神经痛、脉管炎、淀粉样变、先天性疾病缺血 丘脑综合征、中风后疼痛神经递质功能障碍 复合性区域疼痛综合征 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治 疗药 物治 疗神 经 阻 滞物理治 疗手 术阿片类其他NSAID抗 癫痫药 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛的药物治疗n 对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效n 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效n 顽固性神经痛需联合用药n 药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛治疗药物神经病理性疼痛治疗药物1.抗癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁剂三环类抗抑郁剂阿米替林、阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪、帕罗西丁、文拉法辛3.局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读神经病理性疼痛治疗药物神经病理性疼痛治疗药物4.阿片类镇痛药曲马多、美沙酮5.NMDA拮抗剂氯胺酮、美沙芬6.其他神经妥乐平、羟考酮、辣椒素、巴氯芬、可乐定、大麻素 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读治疗药物推荐治疗药物推荐类型 一线推荐 二线推荐痛性多神经病 加巴喷丁普加巴林三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛 加巴喷丁普加巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛 阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读开始一线药物单药治疗（加巴喷丁或普加巴林或 TCA或 SNRI）转向其它一线药物单药治疗（ TCA或 SNRI或加巴喷丁或普加巴林）添加备用一线药物（ TCA或 SNRI或加巴喷丁或普加巴林）无效或不耐受 部分有效曲马多或吗啡类镇痛剂单药治疗添加曲马多或吗啡类镇痛剂无效或不耐受 部分有效将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物治疗，干预治疗和疼痛康复治疗无效或不耐受Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006 Aug 1;175(3):265-275. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读一种常见神经病理性痛 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读疱疹后神经痛临床表现：沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合后发生占 9%-14% （ 60岁中 50% ， 70岁中 75% ）女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读疱疹后神经痛n 皮疹消失后 3月仍有痛n 临床定义多变 ,1-6月n 疼痛区域位于急性期痛的区域 n 持续时间多变n 老年人群多 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读疱疹后性神经痛治疗多中心， 225例， 加巴喷丁， 治疗 8周，显著优于安慰剂组。 13% 因嗜睡和头晕而退出多中心 ,双盲随机交叉 , 羟考酮， 治疗 50例 8周 ,疗效明显优于安慰剂 ,76%有便秘 ,恶心和嗜睡 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读Practice Parameter: Treatment of Postherpetic Neuralgia An Evidence Based Report of the QSS of the American Academy of NeurologyRichard M. Dubinsky, MD; Haidar Kabbani, MD; Ziad El-Chami, MD; Christine Boutwell, MD; and Hassim Ali, M.D.Published in Neurology 2004;63:959-965 神经病理性疼痛诊疗专家共识 解读推荐n