多器官功能障碍和衰竭2

第三十一章 多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS滨州医学院麻醉科赵文香第一节 多器官功能障碍综合征概念MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中， 在短时间内 同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害和障碍。MSOF： 指 MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。MOF在高危人群中的发病率约 6%7%，发病急，进展快，死亡率高，从 30%100%不等，平均约 70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为 15%30%2个器官衰竭的死亡率为 45%55%3个器官衰竭的死亡率为 80%4个以上器官衰竭很少存活。MOF是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科 ICU死亡病例的 50%80%。历史概况年 代 作 者 命 名1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（ MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （ MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（ MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 MODS区别 于其它器官衰竭的临床特点1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期， MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。第二节病因和病理生理一 病因MODS的病因是复合性的，易于引起MODS的因素称为高危因素。（ 1）严重创伤和大手术：严重多发性损伤或严重复合伤，大手术；（ 2）重症感染和败血症：如胆道感染等；（ 3）严重休克；二 病理生理三 基本上表现为严重全身炎症反应综合症的特点。四 1.对感染的免疫反应五 2.对感染的炎症反应六 3.一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用七 4.器官功能衰竭（ 一）肺脏MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，严重的称为 ARDS。肺容易受到损伤的原因可能是： 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。（二）肾脏主要表现为 ARF。目前认为， 肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿。发生率仅次于肺、肝，约 40%50%，在决定病情的转归中起关键作用，有肾衰竭者多死亡。危重病人发生肾衰竭的危险因素： 低血压 全身性感染 肾性毒物（三）肝脏主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制： 创伤、休克、全身性感染 肝血流 肝线粒体氧化还原电位 肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍 多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血 对肝细胞直接损伤 组织碎片和溶血后 RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制 对感染的易感性 枯否细胞激活后产生 TNF、 IL-1及其它炎症介质 组织损伤（ 四）胃肠道的变化 胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血（五）免疫系统的变化主要表现为 C3a C4a C5a，整个免疫系统处于 全面抑制状态。（六）心血管系统高代谢状态： 概念： 静息时全身氧耗量增加的情况。 高代谢的标志： 高分解代谢和高动力循环 创伤后高代谢的发生机制： 应激激素分泌增多CA、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素分泌 ，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。 创面热量丧失 细胞因子诱导产生急性期蛋白创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。第三节 发病机制 失控性炎症反应 细菌移位和内毒素的作用 器官缺血和再灌注损伤 细胞代谢障碍创伤感染休克多个系统器官衰竭尚未阐明，目前一般认为，其发病可能与多个环节的障碍有关。v （一）器官微循环灌注障碍v 微循环血液灌注减少， ATP生成减少，导致细胞功能障碍。v 组织缺血再灌注时，通过黄嘌呤氧化酶大量堆积，中性粒细胞的呼吸爆发，线粒体的单电子还原增多及儿茶酚胺的自氧化形成大量氧自由基，导致组织损伤和器官功能障碍。v 高代谢状态引起的耗氧量增加，而组织细胞摄氧减少，进一步加重了细胞损伤。 器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基氧自由基缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+NADH三羧酸循环受阻ATP产生 （二）全身性炎症反应失控v 1.全身炎症反应综合征（ SIRS）v 概念： 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。 临床判断标准 ： 1991年 ACCP/SCCM讨论会上提出 T 380C或 T 360C HR 90次 /分 R 20次 /分或 PaCO2 4.0kPa(32mmHg) WBC 12109/L或 WBC 4109/L具备以上 4项中 2项或以上即可判断发生了 SIRS。 主要病理生理变化： 全身持续高代谢状态 高动力循环（ CO， R） 以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放 发生机制：感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬 C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤发生机制：PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图病 单核吞 TNF 、 C5a 内皮 C表达 促进 WBC粘因 嗜细胞 IL-1、 IL-6 、 PAF ICAM-1 附聚集、激活激活血管内皮受损 释放炎症介质微血栓形成 ， C因子 ,自由基、通透性 溶酶体酶器官功能障碍 代偿性抗炎反应综合症（ CARS） 概念： 指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。 引起抗炎反应的因素： 内源性抗炎介质：如 IL-4、 IL-10、 IL-11、可溶性 TNF-受体、 TGF-、 NO等。例如：创伤、感染早期 巨噬细胞产生 PGE2PGE2诱导巨噬细胞释放 IL-4、 IL-10抑制 TNF、 IL-1的释放 抗炎内分泌激素： GC、 CA是参与 CARS的主要抗炎内分泌素例如： .给动物注射内毒素后，血浆 TNF和 IL-1升高的同时 GC也显著升高。 .CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释放，并呈量效关系。总之，在 MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中， TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络， 导致 “瀑布反应 ”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如 IL-4、 IL-10、 IL-11等）则起抑制作用。有人认为， MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。三 内毒素血症肠道细菌移位创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收 失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌 ,内毒素 大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及 ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位激活巨噬细胞 MSOF产生 TNF、 IL-1 1.细菌移位（ bacterial translocation） 概念： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。 产生条件： 正常肠道菌群生态平衡破坏， G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠缺血、缺氧和 RI 肠粘膜屏障结构和功能障碍 肠的营养障碍2.肠源性感染： 有些 MODS的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。第四节 临床诊断及病情评估v 临床诊断及其分级诊断依据：（ 1）一般存在两个基本条件，一是机体受到严重打击，二是经治疗后出现 “失控的全身炎症反应综合症 ”;(2)与严重创伤休克感染后同时或序贯发生的 MODS，但休克本身并不是 MODS；（ 3）高分解代谢且多外源性营养不能阻止其自身消耗；（ 4）高动力性循环，表现为高排低阻；（ 5）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反应；（ 6）一旦治愈可不留器官损害的痕迹；（二）判断标准目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：1.肺衰竭： ARDS，患者有明显呼吸困难 PaO2177mol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全， 血清总胆红素 34.2mol/L（ 2mg/100ml），血清 ALT、 AST、LDH、 AKP在正常值上限的两倍以上，有或无肝性脑病。4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐，溃疡出血 24h内需输血 1000ml以上才能维持心肺功能。5.心功能衰竭：突然发生的低血压， CI 1.5L/min/m2,对正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板 50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的 2倍以上，纤维蛋白原 200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。第五节 预防、治疗和预后v 预防应注意 ：快速充分的复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧；保持呼吸道通畅，及时使用机械辅助通气；清除坏死组织和感染，控制严重脓度血症合理使用抗菌素；维持胃肠功能；营养支持增强免疫力抵抗力；严密监测各主要器官的功能（一）防治感染和创伤以去除 MODS的病因（二）及时补足血容