护理安全讲座护理过失案例方案

护理过失：案例分析护理过失：案例分析* 病人安全系列讲座：临床失误 2别人的临床失误，自己的临床警钟！硫酸镁中毒硫酸镁中毒案例案例 -1* 病人安全系列讲座：临床失误 4 1996年 8月，某产妇住院分娩第 2胎，先兆子痫。 医嘱用药：催产素和硫酸镁。 这 2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速 。* 病人安全系列讲座：临床失误 5 产妇生一健康女婴。 胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。 曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。 8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。* 病人安全系列讲座：临床失误 6 医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸； 硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵； 硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。* 病人安全系列讲座：临床失误 7 为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。 患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。抗癫痫药物中毒抗癫痫药物中毒案例案例 -2* 病人安全系列讲座：临床失误 9 1999年 3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。* 病人安全系列讲座：临床失误 10 在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院， CT扫描发现头颅骨折。 在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药（ Cerebyx） 300 mg。 该药的生产厂家是华纳兰姆博特（ Warner Lambert）公司。 一名护士负责给药。 * 病人安全系列讲座：临床失误 11 在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商品名 “Cerebyx”，而是 “fifty milligrams PE/ml.”（每毫升 50毫克）的信息 。 见此，护士误以为每瓶总共装有 50mg。她没有看到药瓶底部的 “ 10毫升 “的提示信息。结果，给病人用了 6瓶 3000 mg, 正好是 10倍的用药过量。* 病人安全系列讲座：临床失误 12 没过几分钟，患者更加烦躁不安，坐起身来，明显处于一种严重的激惹状态。 他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随后，发展成为全身性强直性震挛。 抢救 5060分钟无效，患者死亡。* 病人安全系列讲座：临床失误 13 起初，法医确认死者原发的头颅外伤是致死性的，患者本来就无法存活。 但是，原告的律师向全国性头颅创伤专家进行咨询，之后，本地的另一位验尸官得出结论，患者的根本死因是这种抗癫痫药物的过量使用。County Coroners Office * 病人安全系列讲座：临床失误 14 由于运动场的廉价座位设计不良，胡特金森市政府遭到起诉； 由于给药差错，医院遭到起诉； 由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。* 病人安全系列讲座：临床失误 15思考问题思考问题 护士给药失误的促发因素是什么？ 在您的医院里，有哪些药品标签有问题？ 信息标示不完整； 信息标示混乱； 信息标示不清楚； 其他问题。引流管喂食引流管喂食案例案例 -3* 病人安全系列讲座：临床失误 17 患者男， 62岁，住院接受肾移植。 作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出血行内窥镜电灼止血术。 次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术 。* 病人安全系列讲座：临床失误 18 他们在病人腹部留置 2条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。 5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。* 病人安全系列讲座：临床失误 19 4小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。 细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。* 病人安全系列讲座：临床失误 20 几个月后，患者出现移植肾排斥反应，遂摘除之。 不久，病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于肺出血。 进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部伤口愈合不良。* 病人安全系列讲座：临床失误 21本案启示本案启示 技能型临床差错 为什么使用同样的颜色？ 如何避免这类问题？ 可以在交班会上提醒当班护士。子宫切除后再次手术子宫切除后再次手术案例案例 -5* 病人安全系列讲座：临床失误 23 子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是 B。 这次手术不是很复杂。第二天一早，病床 A上的病人被转送另一间病房 不幸的是， 两个班次交接的护士们都没有记录这一床位改变。* 病人安全系列讲座：临床失误 24 因此，护士来到这间病房，只看见了病床 B上刚做完子宫切除手术的病人。 护士不顾病人的强烈反对 ，径直将她转移到轮椅上。 这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。* 病人安全系列讲座：临床失误 25 护士 没有核对她的身份腕带 ， 也没有把当时病人的抱怨和拒绝报告上级护士。 被送到超声检查室后，病人感觉到下腹部痉挛性的剧烈疼痛。 在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。 患者当即被送回病房，然而，还是 没有人告诉医师或上级护士所发生的病人识别差错和相应的后果。* 病人安全系列讲座：临床失误 26 上诉法庭驳回医院的不服上诉，除惩罚性赔偿外，其余维持原判。上诉法庭还确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对病人身份、规避损伤风险的政策。* 病人安全系列讲座：临床失误 27本案简析本案简析1. 临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转换。2. 临床差错：病人转移失误。3. 临床违规：没有查证病人的身份信息。4. 医患关系问题：对病人的强烈反对置若罔闻。5. 违背事故报告的医院规章制度。* 病人安全系列讲座：临床失误 28本案启示本案启示1. 严格执行病人识别的工作程序。2. 请不要忽视病人的任何意见！有关的悲剧并不少见。3. 出现问题，一定要及时报告。护士自作主张