痴呆精神行为障碍临床评估与管理

1l 痴 呆 精 神 行 为 障 碍-临床识别与管理2内容提要l 概述l 临床表现与评估l 临床管理策略l 非药物干预l 药物干预l 照料者干预3内容提要l 概述l 临床表现与评估l 临床管理策略l 非药物干预l 药物干预l 照料者干预4 50岁发病，看 Dr. Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会 迷路忘事 , 言语混乱 , 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点 定向丧失对丈夫有嫉妒观念 感 被害 时，就会大声尖叫步态和感觉异常四年半年后死亡个案 VTS_01_0.IFO Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64Auguste D: 第一个临床与病理案例（ 1906）5“以前那个人已经走了，不再在这里 ”高锟爵士， 1933年 11月 4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长， “光纤通讯之父 ”， 2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述： 自 2000年起高锟 “记性差 ”，很善忘， 时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题； 2003年初，高锟证实罹患早期 AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物 ,需要 24小时贴身照顾； 2010年 9月 21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。6于是之 ，生于 1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子 ( 龙须沟 )、王掌柜 ( 茶馆 ) 等都被奉为当代艺术经典。从 1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到 1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要 24小时陪护。他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片 茶馆 王掌柜剧照7及早发现，全面关怀8家庭、社会带来沉重负担 2010年美国阿尔茨海默病报告 1. Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers 351:56-67CHEI主要作用靶点NMDA拮抗剂主要作用靶点111 2 3 4 5 6 7 8 9MMSE年改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998. u遗忘：短期记忆下降、重复提问u爱好兴趣丧失，有违道德的行为u工具性功能受损u命名不能u认知障碍进展 : 失语 /迷路 /执行功能障碍uBADL受损u照料形式变换MCI轻度痴呆中度痴呆重度痴呆随疾病进展， AD症状进行性加重051015202530u轻度主观感觉u客观记忆损害u功能基本正常u激越u睡眠模式改变 u全面依赖 :穿衣 /喂食 /沐浴 终末期u卧床、失禁u缄默uBADL丧失诊断轻度向中度转化BADL=基本日常生活能力 .12AD的三大核心症状A-日常生活自理能力下降 （ ADL. activity of daily living）B-精神行为异常 (BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹 /情感反应减弱等C-认知功能障碍 (cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等王维治，罗祖明等 . 人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆， P25 13概述痴呆精神行为症状 （ Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD） :是病人临床症状的主要表现形式之一：在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为症状（先后或同时）；与其他症状（认知）即独立又关联；恶化病情；严重影响病人生活质量增加痛苦 /独立生活危险性；严重影响照料者的生活质量。14精神病 性症状幻觉 1妄想 1身份 识别障碍 2情感 症状抑郁 1情感 淡漠 1情感 高涨 1焦虑 1脱抑制 1行为 症状异常 运动行为 1易激惹 1激越 /攻击 行为 1刻板 行为 3睡眠 紊乱 1食欲亢进 4进食 紊乱 1性 功能亢进 4概述1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.15概述16Lovestone 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404欣快焦 虑抑郁异常行 为 激越淡漠妄想易激惹幻 觉脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻 度 18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度 28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度 118概述 解恒革 ,王鲁宁等 .北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查 .中华流行病学杂志 2004,10:829-32最常见的最常见的 BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹19精神行为症状病因神经精神症状人格环境因素痴呆伴随其他异常感觉系统缺陷医源性疾病个人史情感缺陷大脑功能异常Benoit et al,JNHA, 2006认知水平障碍 人际关系概述 20内容提要l 概述l 临床表现与评估l 临床管理策略l 非药物干预l 药物干预l 照料者干预21抑郁心境 (depression)自责自罪 （ guilty）无望感 （ hopeless）伤心 （ tearful）沮丧 （ sad）自卑感 （ low self-esteem）焦虑 （ anxiety）22情感淡漠 (Apathy)缺乏兴趣 (Lack of interest)社交活动减少 (withdrawn)面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机 (amotivation)23激惹 （ agitation） 穿衣 /脱衣 （ dressing/underessing ）睡眠紊乱 （ sleep disturbance）乱串 （ pacing）游荡 （ aimless walking）重复动作 （ repetitive action）24攻击行为（ aggression）身体的非攻 击 性行 为言 语 的非攻 击 性表 现身体的攻 击 性行 为言 语 的攻 击 性表 现25脱抑制 (disinhibition )行 为 冲 动 、不恰当注意力易分散情 绪 不 稳 定自知力和判断力很差社交活 动 不能保持以前的水平26错认 (misidentification)17%的患者 认为 有外人在他 们 家里4%的患者 对 自己在 镜 中的影像 讲话 ，如同 对 另外一个人一 样12%的患者 认 定周 围 的人不是原来的人6%的患者 错认电视 中的人并 难 以意 识 到他 们实际 上并不在房 间 里 27幻觉 (illusion)痴呆人群中 发 生 频 率 为 12-49% (Swearer,1994)视 幻 觉 最 为 常 见 (可高达 30%),中度患者 较轻 度和重度患者更为 常 见 (Swearer,1994)Lewy氏小体痴呆患者中 报 告的 频 率高达 80%常 见 的 视 幻 觉 : 在家里看到 实际 不在 场 的人 28妄想 (delusion)别 人 偷 他的 东 西自己的房屋不是他的家 （也可以 归为错认 ）配偶（或其他照 护 者）是冒充者被 遗 弃不忠 实29BPSD的临床鉴别 -抑郁症项目 痴呆 AD 抑郁症 病史病程 起病时间 不明确 ，发展缓慢病前常无精神病史家人常不能即使发现病人的功能变化 较准确 的发病时间，发展迅速病前常有精神病史家人能即时发现病人的功能变化 主诉和行为 病人 常不诉说 认知功能缺失病人对认知缺失的 描述含混不清病人常 掩盖 功能的缺陷病人 努力 完成任务病人常表现出 无所谓情绪 不稳和肤浅病人常 诉说 认知功能的缺失病人可有较多认知障碍主诉病人 关注 功能的缺陷病人 不愿努力 完成简单的任务病人常表露出强烈的 苦闷情绪 低落 常很明确30BPSD的临床鉴别 -抑郁症项目 痴呆