DBJ癫痫预防ppt课件

神经外科术后癫痫神经外科术后癫痫预防与治疗概论预防与治疗概论1术后及外伤后癫痫的定义术后及外伤后癫痫的定义 因外伤或颅内占位性病变进行手术所引起因外伤或颅内占位性病变进行手术所引起的癫痫的癫痫2术后及外伤后癫痫的分期术后及外伤后癫痫的分期 立即性癫痫：立即性癫痫： 发生在术后数小时以内发生在术后数小时以内 早期性癫痫：早期性癫痫： 发生在术后发生在术后 7天之内天之内 晚期性癫痫：晚期性癫痫： 发生在术后发生在术后 7天之后天之后 癫痫持续状态癫痫持续状态3术后及外伤后癫痫的危害术后及外伤后癫痫的危害 增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致压上升，脑内出血风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为癫痫持续状态，危及生命。，危及生命。 严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增加晚期癫痫的发生可能性。并会增加晚期癫痫的发生可能性。 影响医患关系：降低患者术后的生活质量。影响医患关系：降低患者术后的生活质量。4影响癫痫的因素影响癫痫的因素影响伤后早期癫痫的危险因素（表一）影响伤后早期癫痫的危险因素（表一）伤情伤情 早期癫痫发生率（）早期癫痫发生率（）凹陷骨折凹陷骨折 27硬膜下血肿硬膜下血肿 24脑内血肿脑内血肿 23贯穿颅脑伤贯穿颅脑伤 20GCS 10 20硬膜外血肿硬膜外血肿 17皮质挫裂伤（额、颞）皮质挫裂伤（额、颞） 16线型骨折线型骨折 6伤后遗忘伤后遗忘 24h 12无或短暂意识丧失无或短暂意识丧失 6无或短暂意识丧失（年无或短暂意识丧失（年龄龄 5Y）17影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二）影响伤后晚期癫痫的危险因素（表二）伤情伤情 晚期癫痫发生率（）晚期癫痫发生率（）火器贯穿伤火器贯穿伤 56早期癫痫早期癫痫 47脑内血肿脑内血肿 40硬膜下血肿硬膜下血肿 33GCS 10 32凹陷骨折凹陷骨折 31皮质挫裂伤皮质挫裂伤 28硬外血肿硬外血肿 26线型骨折线型骨折 5转度脑震荡转度脑震荡 1Ref 现代神经外科学 2001，周良辅主编 5影响术后癫痫发生的因素影响术后癫痫发生的因素开颅手术后约开颅手术后约 20-50%的患者至少有的患者至少有 1次术后次术后癫痫发作癫痫发作 1，与下列因素有关，与下列因素有关 2：病理类型病理类型鞍区肿瘤鞍区肿瘤 621%；胶质瘤 ；胶质瘤 2036%；脑动脉瘤；脑动脉瘤 326%脑膜瘤 脑膜瘤 529%；脑转移瘤；脑转移瘤 738%；脑；脑 AVM 857%Ref 1 Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:27-33Ref 2 现代神经外科学 2001，周良辅主编6神经外科医生对预防及治疗神经外科医生对预防及治疗术后癫痫的认识术后癫痫的认识1. 是否需要进行预防 ?2. 何时开始预防？3 .预防多长时间？4. AED的选择7是否需要预防？是否需要预防？ 外伤后引起的早期癫痫的发生率为外伤后引起的早期癫痫的发生率为 4%-25%。 幕上手术后癫痫的发生率为幕上手术后癫痫的发生率为 3%-37%，多数为术，多数为术后早期癫痫或立即性癫痫。后早期癫痫或立即性癫痫。 Temkin报导根据手术原发病的不同，开颅手术报导根据手术原发病的不同，开颅手术后约后约 20-50%的患者至少有的患者至少有 1次术后癫痫发作。次术后癫痫发作。Ref: 现代神经外科学 2001 周良辅主编Ref: Epilepsy Currents. 2002;2(4):105-107预防术后癫痫是必不可少的8术后早期癫痫的预防术后早期癫痫的预防 分析文献分析文献 5篇共篇共 2065例各种开颅手术病人。例各种开颅手术病人。 对照组癫痫发生率：对照组癫痫发生率： 14.2% 药物预防组癫痫发生率：药物预防组癫痫发生率： 3.6%9国外预防及治疗癫痫的新进展国外预防及治疗癫痫的新进展 美国神经病学学会（美国神经病学学会（ AAN）会员回顾）会员回顾 66篇文献篇文献， 预防术后早期癫痫是有效的预防术后早期癫痫是有效的Ref: Brain Trauma Foundation Temkin等等（ 1996）荟萃分析荟萃分析 N=17991 2种种 AED伤后伤后 24h用药用药随访随访 1 2Y用药可减少用药可减少 67%的早期的早期 EP晚期癫痫无效？晚期癫痫无效？Haltiner 11Haltiner 12Passero等（等（ 2002）1、 716例幕上非动脉瘤脑出血例幕上非动脉瘤脑出血2、立即、立即 EP与出血脑叶和量有关与出血脑叶和量有关3、早期、早期 EP与脑叶、与脑叶、 NS症状、再出血有关症状、再出血有关4、嗜酒易发、嗜酒易发 EP持续状态持续状态5、早期用药可预防、早期用药可预防 EPRef: Brain Trauma Foundation 13 结论结论 损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前 7天内出现创伤后癫痫发作的危险天内出现创伤后癫痫发作的危险性性 (循证等级循证等级 A)。Ref: Brain Trauma Foundation 国外预防早期癫痫的回顾国外预防早期癫痫的回顾14Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Prophylactic treatment with phenytoin, beginning with an intravenous (IV) loading dose, should be initiated as soon as possible after injury to decrease the risk of post-traumatic seizures occurring within the first 7 days (Level A). 损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的 AED预防性治疗预防性治疗 以降低前以降低前 7天内出现创伤后癫痫发作的危险性天内出现创伤后癫痫发作的危险性 (循证等级循证等级 A)。Neurology 2003 Jan 14;60(1):10-6. 32 references 国外预防早期癫痫指南回顾国外预防早期癫痫指南回顾15神经外科医生对抗癫痫药物的要求神经外科医生对抗癫痫药物的要求快速：病情急，危及生命快速：病情急，危及生命安全性高安全性高剂量易控制剂量易控制多种剂型：静脉用药、针剂、口服多种剂型：静脉用药、针剂、口服不影响患者意识情况不影响患者意识情况副作用小：呼吸、血压等副作用小：呼吸、血压等16何时开始预防？何时开始预防？ 术后及外伤后癫痫术后及外伤后癫痫 2/3为早期癫痫，其中大多为早期癫痫，其中大多数为立即性癫痫。数为立即性癫痫。 术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多术后有早期癫痫的术后晚期癫痫发生率增多。 Lee报道，术后报道，术后 80%的立即性癫痫发生于手术的立即性癫痫发生于手术结束后结束后 20分钟内分钟内Ref: 1. Lieu AS, Epilepsy Res, 2000, 38:45-52; 2. Hwang SL, Acta Neurochir(Wien). 2004, 146: 589-5943. 肿瘤研究与临床， 1997,11:132-133; 4. Temkin, Epilepsy Currentts.2002;2(4):105-107 17D. J. PriceLeeds General Infirmary, Yorkshire, UK丙戊酸钠静脉注射剂：丙戊酸钠静脉注射剂：神经外科的应用神经外科的应用Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究临床研究18q 实验目的：实验目的：静脉滴注丙戊酸钠对癫痫患者大脑异常放电的影响q 实验方法：实验方法：初始负荷剂量为 200mg(低负荷量 )，之后静滴量逐渐增加，直到异常放电消失；用药开始时即记录脑电图Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究临床研究19Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究临床研究020010050200负荷量推注丙戊酸剂量速度(毫克 /小时 )6 18 24发作放电频率/小时(对数刻度)3002001000结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应结果：逐渐增加丙戊酸滴速所致的癫痫放电的缓慢反应12维持滴注发作放电计数德巴金 I.V.20结结 论：论：德巴金 静脉注射剂可快速抑制大脑皮层异常放电。Ref: Price D.J. Intravenous valproate: Experience in Neurosurgery 4th Intern Symp on Sodium Valproate and Epilepsy, 1989临床研究临床研究21临床研究临床研究德巴金德巴金 大剂量静脉应用在病人大剂量静脉应用在病人安全性的研究安全性的研究Wheless J & Venkataraman VRef. J Epilepsy 1998, 11:319-32422临床研究临床研究q 研究目的：研究目的： 德巴金德巴金 静脉注射剂快速达到高负荷静脉注射剂快速达到高负荷治疗剂量的安全问题治疗剂量的安全问题q 研究方法：研究方法：l 25例病人，年龄例病人，年龄 4 39岁，无活动性癫痫岁，无活动性癫痫l 接受一次负荷剂量的德巴金接受一次负荷剂量的德巴金 静脉注射，历时静脉注射，历时 1小时小时n 剂量：剂量： 15 44mg/kg (平均平均 28.37.4mg/kg)n 速度：速度： 0.25-0.73mg/kg/分分 (平均平均 0.470.1mg/kg/分分 )l 观察临床症状、脑电图、心电图、血压、德巴金观察临床症状、脑电图、心电图、血压、德巴金 (丙戊酸钠丙戊酸钠 )血药浓度血药浓度Ref. J Epilepsy 1998, 11:319-324 23临床研究临床研究q 结果：结果：l 注射后血药浓度：注射后血药浓度： 71-277g/ml (平均平均 135.359.5g/ml)n 注：正常值：注：正常值： 50 100g/mll 注射前后：生命体征、血压、心电图无变化，注射部位注射前后：生命体征、血压、心电图无变化，注射部位无红肿无红肿l 1例血药浓度超过例血药浓度超过 200 g/ml，有轻度嗜睡，有轻度嗜睡 (24小时内缓解小时内缓解 )q 结论：结论： 静脉注射德巴金静脉注射德巴金 可以迅速、安全地达到血可以迅速、安全地达到血浓度浓度 100g/ml，这对于癫痫持续状态的治，这对于癫痫持续状态的治疗有重要意义。疗有重要意义。Ref. J Epilepsy 1998, 11:319-324241997年，第年，第 11届国际神经外科学届国际神经外科学术会议术会议 WSYChan报报 道，丙戊酸道，丙戊酸 钠钠 、苯妥英苯妥英 钠预钠预 防防 术术 后后 癫痫癫痫 随机随机 对对 照照 实实验验 。25丙戊酸钠与苯妥英钠预防术后癫痫随丙戊酸钠与苯妥英钠预防术后癫痫随机对比研究机对比研究研究目的研究目的 比较丙戊酸钠与苯妥英钠比较丙戊酸钠与苯妥英钠 脑肿瘤病人术后早期及晚期癫痫的发生率脑肿瘤病人术后早期及晚期癫痫的发生率 副作用的发生率副作用的发生率受试者受试者 182例脑肿瘤病人例脑肿瘤病人试验方法试验方法 随机对比试验随机对比试验 二组平行：德巴金对照苯妥英钠，随访二组平行：德巴金对照苯妥英钠，随访 3个月个月 用药方法见下图用药方法见下图摘自： W.S.Poon, Neurosurgical unit Prince of Walse Hospital CUHK shatin. HK,第 11届国际神经外科学术会议。 1997年 7月， 荷兰阿姆斯特丹 26研究设计研究设计苯妥英钠苯妥英钠 N=92 术前 15mg/kg iv or po 7d 维持剂量 5mg/kg / 天天 po or iv德巴金德巴金 N=90 术前 10mg/kg/8h iv or po 7d手术*血药浓度测定N=182RD-7 D-6 *D-1 D0 *D7 *D3M维持剂量 10mg/kg/8