食品检验机构资质认定申请书二合一

食品检验机构资质认定申请书（本申请书仅适用于食品检验机构资质认定与实验室认可同时进行评审的申请）实验室名称 （盖章）主管部门名称（如有）（盖章）申请日期国家认证认可监督管理委员会编制食品检验机构资质认定申请书 第 1 页 共 6 页填 表 须 知1、申请书用钢笔、碳素笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2、申请书所选“”内打“”。3、申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。4、该申请书仅适用于与实验室认可同时进行评审时的申请，包括初评、复评、扩项、监督评审及相应的变更申请。5、“主管机构/部门” 由实验室所属行业主管部门或实验室的上级主管机构盖章，出入境检验检疫系统实验室由直属检验检疫局审核盖章。无行业主管部门（主管机构）的，此栏不填。食品检验机构资质认定申请书 第 2 页 共 6 页实 验 室 声 明1、本实验室自愿遵守中华人民共和国计量法、 中华人民共和国标准化法、 中华人民共和国产品质量法、 中华人民共和国认证认可条例、 中华人民共和国食品安全法、 中华人民共和国食品安全法实施条例、 实验室和检查机构资质认定管理办法、 食品检验机构资质认定管理办法等法律、法规及相关规定。2、本实验室充分了解并同意遵守实验室资质认定评审准则和食品检验机构资质认定评审准则的要求。3、实验室保证所提交的申请内容真实、客观。4、实验室保证按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名 ： 日期：注：独立法人实验室在法定代表人处签名；非独立法人实验室在法定代表人和被授权人处签名。食品检验机构资质认定申请书 第 3 页 共 6 页一、实验室概况名称（授权机构填写授权名称）地址电话 传真邮政编码 网址负责人 职务电话 电子信箱联系人 职务电话/手机 电子信箱实验室所在法人机构名称（若申请名称即法人名称，此栏不填，如申请名称为授权名称或法人内部二级单位名称，则以下填写所在法人单位信息）：组织机构代码法定代表人 职务电话 传真主管部门名称（若无主管部门此项不填）联系人 电话食品检验机构资质认定申请书 第 4 页 共 6 页传真 电子信箱二、申请类型及证书状况1 申请类型1.1 食品检验机构资质认定 首次评审 复查评审 扩项评审 监督评审 其他（请说明）1.2 资质认定（授权）首次评审 复查评审 扩项评审 监督评审 其他（请说明）1.3 资质认定（验收）首次评审 复查评审 扩项评审 监督评审 其他（请说明）1.4 实验室认可首次评审 复查评审 扩项评审 监督评审 其他（请说明）2 证书状况（如有）2.1 食品检验机构资质认定证书号： 有效截止日：2.2 授权证书号： 有效截止日：2.3 验收证书号： 有效截止日：2.4 认可证书号： 有效截止日：三、实验室基本信息实验室设施特点：固定的 离开固定设施的现场 临时 的 可移动的实验室参加能力验证活动情况（存在多检验地点时，请按不同地点填写此栏）：最近 3 年内参加能力验证计划共 次，参加测量审核 次，参加食品检验机构资质认定申请书 第 5 页 共 6 页实验室间比对共 次。实验室人员及设施（存在多检验地点时，请按不同地点填写此栏）：本食品实验室（检验机构）始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检验人员 名。占地面 积 平方米，其中试验场地 平方米，主要仪器设备 台（套）。实验室检验能力（存在多检验地点时，请按不同地点填写此栏）：实验室申请的检验领域描述： 实验室申请的检验能力范围： 检验的产品/产品类别： （项）实验室申请资质认定的授权签字人： （名）实验室对检验分包项目的说明（若有填写）：实验室多检验地点的说明（若有填写）：四、申请书附表(存在多检验地点时，应分别 填写以下附表)附表 1-1：实验室授权签字人一览表附表 1-2：实验室授权签字人申请表附表 2-1：实验室申请的检验能力范围附表 3：实验室人员一览表附表 4：实验室仪器设备/标准物质配置表附表 5-1：实验室参加能力验证/测量审核一览表附表 5-2：实验室参加实验室间比对一览表附表 6：实验室检验能力变更申请表（需要时填报）附表 7：实验室资质认定评审准则特殊要求自我核查表（初评、复评申请时填写）食品检验机构资质认定申请书 第 6 页 共 6 页附表 8：食品检验机构资质认定评审准则要求自我核查表（初评、复评申请时填写）五、随申请书提交的资料1、实验室法律地位的证明文件(仅在初评和复 审时提供)1-1 独立法人实验室：工商注册证书（复印件）、事 业单位法人证书（复印件）1-2 非独立法人实验 室：所属法人单位法律地位 证明