早产儿喂养不耐受的诊治PPT课件

早 产 儿喂养不耐受的 诊 治 早 产 儿 早 产 儿是一个特殊的群体，早 产 的 发 生 与胎儿 发 育情况、母 亲 疾病 发 生、胎 盘 、 胎膜、 脐带 的异常关系密切，由于其自身 组织 器官 发 育的不成熟，机体基 础 情况差 ，出生后往往面 临 着 严 峻的生存挑 战 ，出 现 多种早 产 儿并 发 症 ,提高其存活率和存活 质 量是 围产 工作的极其重要任 务 。 早 产 儿的 发 生率 显 著上升 早产儿病死率占新生儿病死率的 36 5， 早产儿的死亡风险是足月儿的 3倍 美国 2005年的早产儿发生率是 12.7%，而 1990年只有 10.6%，上升了 20% 2005年 中国 早产儿发生率 7.76% GA32W 喂养不 耐受的发生率极 高， 62.4% 发生在 出生后 2周内 。 早 产 儿喂养不耐受至今无 统 一的 概念和 诊 断 标 准 美国儿科医 师协 会 (2003)：胃潴留量是前 2 3次喂奶量 1/4 1/2 ,胃内胆汁潴留或呕吐 ,临 床症状加重呼吸 暂 停 ,心率 ,血便 , 腹 胀 或腹部 颜 色 变 化 ; 中国大多数研究 (2000,邵肖梅 )： 频 繁呕吐 3次 /d,奶量不增或 减少 3d ,胃潴留量 1/3前次奶量 ; C.Costalos(希腊， 2001） :胃潴留量是前 4小 时 喂奶量的 1/2,或 腹 围 2cm; Curry JI (2004,英国） :频 繁呕吐 3次 /d以上 ,胃潴留量超 过 前次 喂奶量 1/3 ,奶量增加困 难 或持 续 减少超 过 3d,腹 胀 ,腹 围 增加超 过 3cm; H Aly(2007美国 )：胃潴留量 30%前 6h奶量。 2011实用新生儿学 大量胃的残留、腹胀和 NEC的前驱症状，但 是缺乏普遍一致的诊断标准 临床评估 -体格检查：腹胀、触痛、肠鸣 音是否存在与性质； 临床评估 -每次喂奶前抽出的为残留液的 量和性质、呕吐和大便性状的改变 临床评估 -反复的呼吸暂停和心动过缓、 经皮氧饱和度降低和精神萎靡等 2004美国 UCSF Medical Center喂养不耐受的信号包括： 胃潴留或呕吐 腹 胀 血便（潜血） 稀便或腹泻 代 谢 性酸中毒 体温不 稳 定 呼吸 暂 停反复 发 作 高血糖症 喂养不耐受的发病率： 胎 龄 喂养不耐受 发生率 30W 55.5% 32W 50.3% 34W 37W 23.9% 13.9% 喂养不耐受的发病率 体 重 喂养不耐受 发病率 1000g 1500个 2000g 2500g 93.7% 57.8% 13.7% 9.3% 以上数据表明，胎龄越小，喂养不耐受的发生率越 高， NICU的大部分极低出生体重儿的体重增长明 显落后于相应胎龄出生的新生儿，即发生宫外生长 延迟。 喂养不耐受与 宫 外 发 育落后 直接 导 致早 产 儿 营 养不良 不利于早 产 儿近期疾病的 转归 生后恢复出生体重 时间 延 迟 同 时 也 对远 期的生 长发 育 产 生不良影响， 表 现为 大 脑 重量降低、 脑细 胞数量减少、 运 动协调 能力降低，关 键 期的 营 养不良可 造成大 脑结 构和功能的永久性 损 害 新生儿出生后早期 营 养和生 长发 育状况与 某些成年人疾病 显 著相关 喂养不耐受的因素 喂养不耐受 胃肠道不成熟 解剖结构 运动功能 消化吸收 出生前后因素 围生期窒息， 机械通气， 败血症 药物因素：吗啡 降低肠收缩运动， 茶碱类增加食道 返流 . 神经调节 不成熟 解剖结构优先发育 消化吸收功能 不成熟 胃肠激素 分泌不足 胃肠道动力 不足 早产儿胃肠道功能发育不成熟 喂养不耐受的病因 早 产 儿胃 肠 道解剖 结 构 发 育不完善 胃 肠 道不 仅仅 是一个消化吸收 营 养的 组织 器官，同 时 也 要完成 许 多内分泌、神 经 、免疫功能 胚胎 4周 时 ，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化 管分 为 前 肠 、中 肠 、后 肠 随着 发 育 过 程不断 进 展，前 肠 分化 为 咽、食管、胃、 总 胆管开口以上的十二指 肠 以及肝、胆囊、和胰腺。中 肠 分 化 为总 胆管开口以下的小 肠 以及盲 肠 、 阑 尾、升 结肠 和 右 2/3横 结肠 。后 肠 分化 为 左 1/3横 结肠 、降 结肠 、乙状 结肠 、直 肠 和肛管上段 在胎 龄 15周 时 ， 肠 道的 长 度已 经 达到足月儿的平均 长 度 约 275cm左右 胎 龄 16周 时 ，微 绒 毛已 经 覆盖小 肠 粘膜上皮，小 肠 表面 的吸收面 积 迅速增大到 约 2.0105cm2,相当于网球 场 的大 小 早 产 儿胃 肠 道运 动发 育不完善 单发 吞咽 动 作在胚胎 发 育的第 11周就已 经 出 现 胎 龄 20周的胎儿已出 现 非 营 养性吸吮 动 作 有 节 律的吞咽直到胚胎 发 育的晚期才建立 胎儿的吞咽主要以 “活 动 静息 ”方式 进 行，在活 动阶 段吞咽相关肌肉的收 缩频 率达到 2 4次 /s， 使食物 进 入食管；在静息 阶 段，主要是食管中、 下段肌肉的收 缩 ，使食物 进 入胃腔 小于 32周的小早 产 儿，与 34周以上的早 产 儿或足 月儿相比吸吮力弱，吞咽不 协调 早 产 儿胃 肠 道运 动发 育不完善 早 产 儿的食管括 约 肌的 传导 速度比足月儿要慢， 食管下段括 约 肌 压 力也是比 较 低的，表 现为 非蠕 动 性的食管运 动 ，不能有效地将食物推 进 早 产 儿食管下段括 约 肌的静止 压 力只有 4mmhg, 足月儿是 18mmhg, 增加腹 压 ，易 发 生胃食道返 流（ GER），反射性引起呼吸 暂 停 早 产 儿胃排空延 迟 。人胎儿胃的蠕 动 在 发 育到 20 25周开始出 现 ，到 30 31周开始有胃的排空， 早 产 儿胃的排空速度与足月儿相比要慢 许 多，容 易出 现 胃内容物的潴留 胃的排空一方面与胃 肠动 力关系密切，另一方面 也与胃内液体的渗透 压 、 浓 度有关 早 产 儿胃 肠 道运 动发 育不完善 发 育到第 11周 时 就已 经 开始小 肠 的收 缩 ，有效的 肠 蠕 动 开始于胚胎 发 育中期 胎 龄 28周以前小 肠 的蠕 动 是非常 缓 慢地， 27 30周胎 龄时 蠕 动 是无序的混乱的 胎 龄 33 34周代表胃 肠 运 动 功能逐 渐 成熟的消化 间 期移行运 动 复合波（ MMC）出 现 随着胎 龄 的增大，小 肠 运 动 的 频 率、振幅和 时间 逐 渐 增加，出 现 向前推 进 的活 动 足月 时 才可 测 得清晰的 、 、 时 相的移 动 性 的运 动 复合波 ,标 志着胃 肠 运 动 功能逐 渐 成熟 早产儿消化吸收功能发育不完善 壁 细 胞出 现 于第 11周的胚胎 盐 酸的分泌直到 32周末才开始 小于 32周的早 产 儿胃酸的分泌是非常有限 的，生后 24 48h 胃内的 PH 大概是 5.5 7.0，（而足月儿胃内的 PH是 2.0 3.0） 早 产 儿生后从第一周到第四周，在胃泌素 等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸 被 认为 是胃 肠 道防御微生物侵害的第一道 防 线 早 产 儿消化吸收功能 发 育不完善 胃腺主 细 胞能分泌胃蛋白 酶 和胃蛋白 酶 原 样 物 质 ，早在胚胎第 8 9周胃壁内的主 细 胞就能分泌 这 两种物 质 ，而且 发现 粘膜上皮 细 胞和杯状 细 胞也 能 够 分泌胃蛋白 酶 原 胃蛋白 酶 原分泌后必 须 等待 盐 酸的活化才能 发挥 分解蛋白 质 的作用 蛋白 质 在胃的酸性 环 境中开始水解，通 过远 端 肠 道内的不同的蛋白 酶 进 一步分解代 谢 与胃酸的分泌是非常相似的，胎 龄 24周已 经 可以 检测 到 肠 激 酶 ，但是活性 仅 相当于足月儿的 25% ，由此限 制了蛋白 质 的消化 早 产 儿消化吸收功能 发 育不完善 早 产 儿开始 进 食后，食物刺激小 肠 粘膜上皮分泌 肠 激 酶 ， 肠 激 酶 进 一步催化无活性的胰蛋白 酶 原 转 化 为 有活性的胰蛋白 酶 ， 经过肠 腔内的消化， 小分子多 肽 和氨基酸通 过 微 绒 毛毛 细 血管吸收和 转 运，蛋白 酶 通常在胎 龄 24周就已出 现 ，且具有 完整的功能 Mihatsch 等 应 用早 产 儿水解蛋白配方奶和早 产 儿 标 准配方奶 进 行 临 床 试验 表明含有水解蛋白的 配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明 显缩 短达到全胃 肠营 养的 时间 ，减少喂养不耐受的 发 生 早 产 儿消化吸收功能 发 育不完善 早 产 儿特 别 是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸 的合成和回 肠 内胆汁酸的再吸收都很低，十二指 肠 内的胆汁酸 浓 度也是很低的，影响脂肪的吸收 给 予极低出生体重儿少量的 肠 内喂养或静脉 营 养 ，脂肪酸 摄 入不足，尤其是多不 饱 和脂肪酸 摄 入 不足，在神 经组织 的形成、炎症反 应 方面往往造 成潜在的 严 重后果 早 产 儿体内的蔗糖 酶 、麦芽糖 酶 、异麦芽糖 酶 的 活性已 经 接近足月儿，而乳糖 酶 的活性在生后 24 40周迅速升高，接受早期 肠 内喂养的早 产 儿生 后 10天、 28天，乳糖 酶 的活性分 别 提高 60%和 100% 早 产 儿胃 肠 道神 经 系 统发 育不完善 胃 肠 道神 经 系 统 的形 态发 生始于胎 龄 4周 许 8 9周 时 已 经 形成了肌 层 神 经丛 ， 2 3周后形 成粘膜下神 经丛 ，到胎 龄 12 14周 时 直 肠 内神 经丛发 育完成 大多数的 肠 内神 经递质 和胃 肠 激素如 5-TH、胰 高血糖素、胰 岛 素、胃泌素、生 长 抑素、胃 动 素 、血管活性 肠肽 等至胎 龄 24周 时 已 经 能 够检测 到 胎 龄 25周 时 才能 检测 到胃 肠 运 动 的信号 肠 内神 经 与效 应 器的 联 系到 26周 时 完成 随后 肠 内神 经细 胞 继续 分化直至 2岁时 完 成 调节其他 激素释放 消化腺的 分泌和消 化道运动 营养 作用 胃肠激素 由肠道内分泌细胞分泌，与神经系统一起共同 调节消化道的运动、分泌、和吸收。 两种常见胃肠激素的研究进展 血管活性肠肽（ VIP）的研究进展 胃动素（ MOT）的研究进展 22 1972年，由 Said和 Mutt 首先将其从猪小 肠 中分 离出来 1967年，年， Said等首先等首先 发现发现 猪肺的提取物含有猪肺的提取物含有 很很 强强 的血管活性物的血管活性物 质质 VIP 的 发现 和分离 23 VIP在体内分布 VIP在体内分布极其广泛，分布于胃、 肠 、胰、呼吸道、肺、 肾 上腺、泌尿生殖系、神 经 系 统 、内分泌系 统 以及免疫系 统 但以神 经 系 统 和胃 肠 道 浓 度最高。 胃 底 十二指 肠 食 管 胰 腺 少量分布 空 肠 回 肠 直 肠 大量分布 24 主要活性成分主要活性成分 为为 V7-28，是一种代，是一种代 谢谢 不不 稳稳 定多定多 肽肽 与垂体腺苷酸环化酶激活肽（ PACAP）结构很相似 VIP及其受体的 cDNA基因已 经 被克隆并表达 VIP受体（受体（ VIP-R）是一种与）是一种与 G蛋白偶联蛋白偶联 7次的跨次的跨 膜糖蛋白膜糖蛋白 4 1 2 3 VIP活性 结 构和受 体 国 际药 理学 协 会 对 VIP的受体 进 行了 同一命名，分 别 VPAC1 、 VPAC2、 PAC1。 VIP与 VPAC1和 VPAC2 的 亲 和力 较 高，而与 PAC1则 没有明 显 的 亲 和力 25 VIP分泌机制及其 调节 VIP分泌机制及其调节 结肠 直 肠 肌 间 神 经 细 胞分泌 VIP 高渗 氯 化 钠 食物的机械性刺激 副交感神 经 使静脉血中 VIP水平和 颌 下腺分泌 液中 VIP含量 升高 26 血管活性 肠肽 在消化道的生理作用 4.促进胰液素、 胰高血糖素、生 长抑素释放 5.胚胎期促进消化 道上皮生长，肠管 淋巴组织的发育和 成熟。 1.降低食管下端 括约肌压力； 2.抑制胃收缩 促进胃的受容 性扩张 3.抑制水和氨基酸 的吸收，调节肠道 粘膜的渗透性抑制 直肠平滑肌的紧张 性收缩 VIP 有营养肠道 的作用 VIP 27 血管活性 肠肽 的 产 生 VIP开始出 现 于第 10周的人的胚胎 VIP的分泌最早是在肌 间 神 经丛 妊娠第 25 30周 时则 主要由粘膜下神 经丛 分泌，此 时 分泌的激素可能 调节 位于粘膜 下 层 腺 细 胞的分泌 在以后的 发 育 过 程中逐 渐 升高，出生 时 已 达成人水平。 28 动 物 试验证 实 小 肠 粘膜 内 VIP受体 数量与 场 内 摄 入奶量呈 正相关 VIPVIP 喂养不耐受与 血管活性 肠肽 的关系 ？ 喂养不耐受的 动 物模型 早 产 儿喂养不耐受的研究 29 胃动素（ MOT）的发现和分离 胃 动 素首次由 J.C.Brown 于 1970年在狗的 十二指 肠 提取液中 发现 。 胃 动 素 结 构是在 Victor Mutt 实验 室在 纯 化一段猪小 肠 中的胆囊收 缩 索（ CCK）的 时 候确定。 30 由小 肠 上皮内的是 细 胞嗜 铬产 生的，由 22个氨基酸 残基 组 成。 研究 发现 8-11周的小胎儿已 经 可以 检测 到胃 动 素 细 胞 ， 12-15周胎 龄 的胎儿胃 动 素的分布与成人是相似的。 胃 动 素受体在十二指 肠 和胃 中的 肠 内神 经 、平滑肌、消 化道迷走神 经 末端均有 较 高 的 浓 度。 胃 动 素（ MOT） 31 胃 动 素的分泌机制及其 调节 胃 动 素是唯一的一个在消化 间 期周期性 释 放的胃 肠 激素 在空腹状 态 下，胃 动 素每 80 120分 钟 周期性分 泌，介 导 从胃到小 肠 的移行复合运 动 第三期 进 餐后 经 2 8小 时 （由 进 食的量和性 质 决定）其 分泌高峰逐 渐 降 为 正常，同 时 消化道 转为进 餐后 运 动 模式 胃 动 素 细 胞根据生物 钟 的信号特点周期性的 释 放 胃 动 素多 肽进 入机体 循 环 中 。 32 胃 动 素的生理作用 促 进 胃蛋白 酶 和胰液的分泌 作 为 中枢神 经递质 参与 长 期的能量 调节 增加直 肠 的 顺应 性 增加直 肠 内容 积 诱导 LES的局部 紧张 性收 缩 诱导 MMC，促 进 胃十二指 肠 排空 诱导 胆囊的排空 MOT 33 胃 动 素 细 胞出 现 在胎 龄 12 15周的胎儿小 肠 上皮内，分 布与成人相似 随着胎 龄 的增 大，血 浆 MOT 水平逐 渐 升高 MOT启 动 MMC，其 锋浓 度与 MMC 同 时 出 现 MOT水 平反映胃 肠 道 内分泌 细 胞和 神 经 元生 长发 育水平 早 产 儿血 浆 MOT水平与胃 肠 道 发 育成熟的关 系 34 早 产 儿血 浆 VIP、 MOT水平与喂养 不耐受的 临 床研究 1 了解早产儿生后 14天内 VIP、 MOT水平变化趋势 2 探讨 VIP、 MOT水平变化与喂养不耐受的关系 3 探讨早产儿喂养不耐受的相关影响因素 35 研究 对 象和方法 纳 入 标 准 1.2008.10-2009.4我院和 顺 德区 妇 幼保健院出生的 （胎 龄 37周）早 产 儿； 2.符合喂养不耐受的 诊 断 标 准： 频 繁呕吐 3次 /d,奶 量不增或减少 3d ,胃潴留量 1/3前次奶量（中 华 儿科 杂 志， 2000,邵肖梅） ； 3.生后 12h入院，住院 时间 14天 。 排除 标 准： 1.先天消化道畸形； 2.确 诊 的 NEC患儿； 36 研究 对 象和方法 试验 分 组 ： 根据喂养不耐受的 诊 断 标 准分 为 ： 喂养不耐受 组 （ FI） 53例和喂养耐受 组 （ FT） 59 例 每 组 根据胎 龄 个分 为 三个 亚组 即： GA32W（ a亚组 ） FIa： 23例， FTa： 11例 32W GA34W（ b亚组 ） FIb： 20例， FTb:21例 34W GA 37W(c亚组 ） FIc： 10例， FTc:27例37 收集 临 床病例的一般情况 分组 GA32W 32WGA34 W 34W GA 37W 喂养不耐受 组 23 20 10 喂养耐受组 11 21 27 合计 34 41 47 喂养不耐受 的 发生率 67.6% 48.8% 37.0% 产 前因素：其中窒息 32例， 产 前使用 GCs 54例，母体异常 14例， 胎膜早破 44例，羊水异常 18例， 脐带 异常 28例，剖 腹 产 66例； 生后因素 :高胆 47例， 围 生期感染 47例， 贫 血 66例 RDS27例，使用 PS34例，机械通气 16例 38 标 本采集及 处 理 112例早 产 儿均于出生后 12h内入院，喂奶前，空 腹条件下抽取静脉血 2ml，注入 预 冷的含有 7.5% 草酸 钠 （ EDTA-Na2） 30l和抑 肽 酶 40l的 试 管 中，混匀， 4.0 3000rpm离心 10min，分离血 浆 1ml，在 80.0 保存。 全部 标 本收 齐 后，提取后 测 定：取血 浆 1ml,缓 慢 加入 4.0 预 冷的丙 酮 2ml混匀， 4.0 3000rpm 离心 15min，将上清液倒入西林瓶中，置于空 调 下吹干。 测 定前用 缓 冲液 0.5ml溶解。 应 用放射免疫法 测 定血 浆 VIP、 MOT水平。（ 试 剂 盒由解放 军总 医院 东亚 免疫技 术 研究所提供） 39 40 技 术 路 线 FI组 FIa FIb FIc FT组 FTa FTb FTc 新生儿空腹静脉血 放射免疫法测定血浆 VIP、 MOT水平 研究 对 象和方法 40 统计 学方法 组间对 比 应 用重复 测 量 设计 的方差分析， 多 组 均数 间 的比 较 采用完全随机 设计资 料的方 差分析， 计 量 资 料比 较 用均 值 标 准差 （ xs） ， 率的比 较 采用 x2检验 ， 多因素分析采用非条件 logistic回 归 分析，以 =0.05作 为检验 水准。 41 研究 结 果 FT组 和 FI组 生后 14天血 浆 VIP水平 变 化 趋势 的比 较 (xs) 测 量 时间 效 应 有 统计 学意 义 （ F=20.77， P=0.000） 测 量 时间 与血 浆 VIP水平之 间 交互效 应 也有 统计 学 （ F=13.89， P=0.000） VIP水平在生后 14天内呈 线 性 变 化（ F=23.54， P=0.000） 两 组间 血 浆 VIP水平不同， FI组 低于 FT组 （ F=71.21， P=0.000） 分 组 例数 d1 d4 d7 d14 FT组 59 197.363.2 194.830.7 204.634.1 202.247.6 FI组 53 128.645.5 143.532.4 165.830.5 198.440.8 42 研究 结 果 生后 14天血浆 VIP水平变化趋势的比较 d14d7d4d1 测量时间 200 180 160 140 120 VIP （ pg/ml ） FT FI FT组和 FI组生后 14天内呈线性变化，但变化的幅度和趋势 不一 样 ， FI组在每个测量时间点的血浆 VIP水平均低于 FT组。 43 研究 结 果 FT组和 FI组生后 14天血浆 MOT水平变化趋势的比较 (xs) 测 量 时间 效 应 有 统计 学意 义 （ F=541.77， P=0.000） 测 量 时间 与血 浆 MOT水平 变 化 趋势 之 间 交互效 应 无 统计 学 （ F=2.14， P=0.095） MOT水平在生后 14天内呈 线 性 变 化（ F=819.97， P=0.000） 两 组间 血 浆 MOT水平不同， FI组 低于 FT组 （ F=43.84， P=0.000） 分 组 例数 d1 d4 d7 d14 FT组 59 208.552.2 268.062.0 337.864.3 202.247.6 FI组 53 142.350.1 173.446.3 267.880.5 365.2109.9 44 研究 结 果 生后 14天血 浆 MOT水平 变 化 趋势 的比 较 d14d7d4d1 测量时间 400 300 200 100 MOT ( pg/ml) FT组 FI组 FT组 和 FI组 在生后 14天内均呈 线 性增加， 变 化的 趋势 相同，但每个 测 量 时间 点的血 浆 MOT水平 FI组 均低于 FT组 。 45 研究 结 果 不同胎 龄 早 产 儿出生第一天血 浆 VIP、 MOT水平比 较 （ XS pg/ml） 胎 龄 例数 VIP MOT GA32W 34 117.725.0 143.658.5 32W GA34W 41 135.030.8 169.532.9 34W GA 37W 37 241.047.9 221.052.3 v 各个胎 龄组间 的 VIP水平差 别 （ F=125.95, P 0.05）均有 统计 学意 义 ， 经 多个 样 本均数 间 两两比 较 的 SNK检验 （ =0.05水准 ）， 3个胎 龄组 每两两之 间 血 浆 VIP水平均数差 别 均有 统计 学意 义 ， 说 明早 产 儿血 浆 VIP水平随胎 龄 的增大而升高。 v 各个胎 龄组间 的空腹血 浆 MOT水平差 别 （ F=24.25, P 0.05） 均有 统计 学意 义 ， 经 多个 样 本均数 间 两两比 较 的 SNK检验 （ =0.05水准）， 3个胎 龄组 每两两之 间 血 浆 MOT水平均数差 别 均 有 统计 学意 义 ， 说 明血 浆 MOT水平随胎 龄 的增大而升高。 46 研究 结 果 不同胎 龄 早 产 儿喂养不耐受的持 续时间 (xs d) 胎 龄 （ GA） 例数 喂养不耐受持 续时间 GA32W 23 20.113.3 32W GA34W 20 5.63.7 34W GA 37W 10 4.82.2 47 研究 结 果 喂养不耐受的早 产 儿出生第 1天血 浆 VIP水平与喂养不耐受 持 续时间 的相关性 210.00180.00150.00120.0090.0060.00 血浆 VIP水平（ pg/ml） 40 30 20 10 0 确定系数（ R） = 0.638 喂养不耐受持 续时间 （ d） r=-0.799， P =0.000经 直 线 回 归 分析 认为 早 产 儿出生 时 血 浆 VIP水平与喂养不耐受持 续时间 呈 负 的直 线 关系 直 线 回 归 方程 为 ： Y=33.56 0.180x， 该 方程用于 预测 效果好。 48 研究 结 果 喂养不耐受的早 产 儿出生第 1天血 浆 MOT水平与喂养不耐受 持 续时间 的相关性 200.00150.00100.0050.00 30 25 20 15 10 5 0 确定相关系数（ R） = 0.834 血浆 MOT水平（ pg/ml) 喂养不耐受持 续时间 （ d） r= 0.913， P =0.000经 直 线 回 归 分析 认为 早 产 儿出生 时 血 浆 MOT水平与喂养不耐受持 续时间 呈 负 的直 线 关系 直 线 回 归 方程 为 ： Y=36.31 0.191X， 该 方程用于 预测 效果好。 49 研究 结 果 不同日 龄 儿早 产 儿 肠 内喂养量与血 浆 VIP水平的相关性分 析 日 龄 肠 内 营 养量 ml/kg .d VIP (pg/ml) r P d1 18.611.5 163.965.5 0.67 0.000 d4 55.834.6 169.940.6 0.45 0.000 d7 100.341.6 185.741.5 0.20 0.035 d14 154.444.6 200.344.3 0.18 0.057 不同日 龄 早 产 儿生后第 1-7天 肠 内喂养量随 VIP水平增加而增大且呈直 线 趋势 。（ Person相关系数 r 0, P 0.05） 认为肠 内喂养量与 VIP水平呈正 的直 线 相关。 7-14天 VIP水平 则 与 肠 内喂养量呈 负 相关（ r= 0.181,P 0.05） ,尚不能 认为 两者的关系有 统计 学意 义 。 50 研究 结 果 不同日 龄 早 产 儿 肠 内喂养量与血 浆 MOT水平的相关性分析 日 龄 肠 内 营 养量 ml/kg.d MOT (pg/ml) r P d1 18.611.5 176.360.8 0.49 0.000 d4 55.834.6 222.072.4 0.47 0.000 d7 100.341.6 303.580.7 0.45 0.000 d14 154.444.6 407.4111.8 0.45 0.000 不同日 龄 早 产 儿生后第 1-14天 肠 内喂养量随 MOT水平增加而 增大且呈直 线趋势 。 (Person相关系数 r 0, P 0.05） , 认为肠 内喂养量与胃 肠 激素 MOT水平呈正的直 线 相关。 认为 两者的关系有 统计 学意 义 。 51 胎 龄 出生体重 产 前是用糖皮 质 激素 早 产 儿喂养不耐受 10个可能的危 险 因素 RDS 使用呼吸机 宫 内窘 迫 胎 盘 异常 母体异常 喂养不耐受的危 险 因素 喂养不耐受的危 险 因素 研究 结 果 围产 期感染 1分 钟 Apgar评 分 52 研究 结 果 早 产 儿喂养不耐受危 险 因素的 Logistic回 归 分析 影响因素 OR P OR 95%CI 胎 龄 0.30 0.003 0.138 0.654 产 前用激素 0.15 0.002 0.045 0.514 宫 内窘迫 7.42 0.001 2.175 25.29 胎 盘 异常 6.86 0.003 1.903 24.75 围产 期感染 5.19 0.002 1.845 14.61 53 持 续 微量胃内滴注 微量 经 幽 门肠 内滴注 调节 喂养 间 隔 改 变 喂 养方式 胃 动 力 药 物 微生 态 制 剂 肽类 激 素 药 物 胃内 饥饿 激素（ ghrelin) 胰 岛 素 胃 动 素激 动剂 红 霉素 等 普瑞博思 吗 叮啉 金双歧 妈 咪 爱 等 肠 道益生菌 目前常用的改善喂养不耐受的策略 54 喂养不耐受的治 疗 方法 非 药 物治 疗 ： 促 进 胃 肠 功能、减少胃 肠 功 能紊乱 药 物治 疗 ： 促 动 力 药 物通 过 加快胃排空和 增加小 肠动 力克服 这 种功能上的不成熟。 55 非 药 物治 疗 母乳喂养 情况允 许时 尽早开奶 微量喂养 非 营 养性吸吮 刺激排便 抚 触 56 红 霉素 小 剂 量 （ 3mg/kg）的 红 霉素能 够 触 发 新生 儿 肠 道移行整合运 动 的开始 大 剂 量 红 霉素（ 10-12.5mg/kg）能 够 刺激 新生儿胃 窦 收 缩 57 红 霉素 随机双盲 对 照研究 对 象 :极低出生体重儿（ 91例） 方法： 实验组给 予大 剂 量 红 霉素（ 12.5mg/kg,口服 q6h*14天）。 结 果： 治 疗组较 短达足量喂养 时间 （ 26： 38天）及 肠 外 营 养 时间 （ 23： 33天）。 减少了 肠 外 营 养相关胆汁淤 积 的病例数（ 18： 37例 ）。 较 少 发 生 迟发 型 败 血症，安全性方面如 QT 间 期、 粪 便菌群无差异。 58 红 霉素 Nuntnarumit在 喂 养量的 50% 给 予 红 霉素 10mg/kg， q6h， 2 天，然后 4mg/kg， q6h， 5天。 结论 ：治 疗组婴 儿明 显缩 短达足量喂养的 时间 （ 7： 13天），很少禁食（ 1： 9）， 缩 短了 肠 外 营 养的天数，两 组 病死率及幽 门 狭窄 发 生率无差异。 59 META分析 结论 红 霉素治 疗 早 产 儿喂养不耐受 尽快达到全 肠 道喂养 时间 ， 缩 短住院 时间 ， 降低胆汁淤 积 的 发 生率， 对 于 较 快恢复出生体重和减少静脉 营 养天数 结 果 还 是不能肯定。 使用小 剂 量或大 剂 量 红 霉素均有效果，使用大 剂 量 红 霉素的文献相 对较 少，用 药 的安全性尚有待 研