从指南看儿童哮喘急性期的用药选择PPT课件

从指南看儿童哮喘急性期的 用药选择 目 录 儿童哮喘急性发作期治疗策略 儿童哮喘急性发作期治疗主要药物 指南中儿童哮喘急性发作期各类药物的推荐 哮喘急性 发作期 治疗目标 GINA. 2016 治疗目标 在于快速 缓解气道 梗阻 改善低 氧血症 控制潜 在的炎 症改变 预防再 次发作 儿童哮喘 急性 发作 期 治疗的 主要 药物 糖皮质激 素 LATR （不推荐 使用） 抗炎 （直击本质 ） 短效 2受体激动 剂 (SABA） 一线药物 短效胆碱能拮抗 剂（ SAMA） 二线 其他：硫酸镁 茶碱（已不推荐 使用） 解痉 （缓解症状 ） 1.GINA.2016 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 . 2016;54(3):167-81. 哮喘吸入 治疗的重要性 1. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONGINA(Updated 2016). . 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组 ,等 .儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016年版 ).中华儿科杂志 .2016;54(3):167-181. 3.申昆玲 ,等 .糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 (2014年修订版 ).临床儿科杂志 .2014:32(6):504-11. 4. 顺尔宁（中国）药品说明书 在呼吸道有很高的药物浓度，起效更快，与系统用药比起来全身副作用更少 1 吸入治疗 是儿童 哮喘的 优选给药方式 2,3 常见全身使用药物 哮喘急性发作期指南建议 口服或静脉使用激素 推荐用于重度 -危重哮喘急性发作患者或高剂量 ICS+SABA治疗 2-3天效果不佳的患者 1 静脉使用茶碱 支扩效果不及 SABA且不良反应风险高，不推荐 1 口服 LTRA 无急性期适应症 4， 循证医学证据不足 ， 不推荐 1 GINA指南 对 急性期药物 的 推荐 （急诊处理） 年幼儿及青少年 1、 GINA 2016 P85 2、 GINA 2016 P119 氧疗：面罩给氧或通过氧气驱动雾化同时给予 SABA雾化吸入 SABA是急性期解痉治疗的首选，必要时重复使用 系统性全身糖皮质激素（推荐口服） ICS： 尚未使用全身激素的哮喘急性发作患者，就诊第一小时给与高剂量 ICS 可减少住院风险 1 。 高剂量 ICS使用 5-10天可以减小 OCS的需要量 2 绝大多数急性发作患者出院后应继续 ICS治疗以降低未来急性发作风 险 1 。未使用 ICS的患儿需即刻起始 ICS治疗（ 2倍低剂量 ICS）并维持 数周或数月 2。含 ICS的治疗可显著降低哮喘相关住院和死亡风险 1 。 SABA反应不佳或中重度急性发作，可联合 SAMA 且仅限 1小时内使用（儿童 ） 硫酸镁可以考虑用于初始治疗无效的重症哮喘。 与 SABA 相比，氨茶碱类药物的疗效及安全性均较差，因而在哮喘急性发作 期不应该常规使用。 口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂治疗哮喘急性发作的数据很有限 不推荐的治疗 急诊主要治疗 （氧疗、解痉、抗炎） 口服糖皮质激素改善哮喘急性发作 -4小时内 Scarfone RJ,et al. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):513-8. 与安慰剂相比， 口服泼尼松龙 4小时内 明显降低 急性哮喘患儿的 住院率 P=0.42 P12岁 10mg）治疗， 57例为添加安慰剂组，比较治疗 4小时两组 MPIS减少小于 9的比例。 哮喘急性发作期 抗炎治疗 药物 小结 口服激素治疗哮喘急性发 作 4小时内降低住院风险 1 ； 与治疗前相比，雾化吸入 布地奈德 +特布他林 1小时 显著改善症状体征和肺功 能 2。与全身激素相比，雾 化吸入布地奈德治疗显著 缩短哮喘急性发作患者急 诊停留时间 3 哮喘急性发作早期使用 ICS降低住院风险 4。 疗效 OCS治疗 1周 后激素水 平即受 抑制 5 ，反复使用 增加 儿童 骨折风险 6，故 只建议危重发作时候应 用 7 布地奈德无明显激素抑 制 5 急性期 ICS即使增加数 倍也比 OCS安全 8 安全性 无哮喘急性期适应症 9 治疗哮喘急性发作的循 证医学证据有限 7，且疗 效欠佳 10，指南未推荐 7 LTRA 1. Scarfone RJ,et al. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):513-8. 2. Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 3. Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999 Aug;88(8):835-40. 4. Edmonds ML,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002308. 5. Volovitz B,et al. J Allergy Clin Immunol. 1998 Oct;102(4 Pt 1):605-9. 6. van Staa TP et al.J Bone Miner Res. 2003 May;18(5)913-8. 7. GINA.2016 8. 申昆玲等。临床儿科杂志。 2014;32(6):504-11. 9. 孟鲁司特说明书 10. Todi VK et al. Arch Dis Child. 2010 Jul;95(7):540-3. 指南对支气管舒张剂使用的推荐 是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物 1,2 只用在 SABA无效或危重的急性发作时 与 SABA联用 1,2 儿童 只能给药 1小时 2 SABA 支气管扩张剂的一类，通过 非选择性抑制磷酸二酯酶舒张 支气管 3， 治疗窗窄，需要检测血药浓度 4， 指南不推荐 用于哮喘急性发作 1,2 SAMA 茶碱 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 . 2016;54(3):167-81. 2. GINA.2016 3. Peter J. Barnes. Pharmaceuticals. 2010, 3, 725-747. 4. S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54. 相比 SABA， SAMA起效慢、作用弱 故仅推荐 SABA反应不佳或危重时才联合 SAMA使用 吸入 40g的异丙托溴铵或 200g沙丁胺醇对 FEV1的作用 0 100 200 300 400 500 600 700 800 30 60 90 120 180 240 300 360 420 480 FEV1 增加（ ml ） *表示两组间 P0.05 * * * * * * SABA的起效时间仅为数分钟，达峰时间为 30分钟 异丙托溴铵的起效时间为 30分钟，达峰时间需 90分钟 Pakes GE, et al.Drugs. 1980 ;20(4):237-66， 沙丁胺醇 异丙托溴铵 与治疗前相比，雾化 吸入特布他 林 可 显著改善哮喘急性发作 患者症状和肺功能 结果显示：与治疗前相比，雾化吸入特布他林治疗 15分钟即可显著改 善哮喘急性发作患儿的症状和肺功能，疗效与皮下注射肾上腺素组相 似。 Lin YZ,et al. Pediatr Allergy Immunol. 1996 May;7(2):95-9. 一项对照研究， 5岁以上哮喘急性发作患儿共 90例，分为两组对比观察治疗前及治疗 15分钟后的肺功能、脉氧、临床严 重度评分等情况。 特布他林组 (n=45)给予特布他林 5mg雾化 肾上腺素组：皮下注射 0.01 ml/kg 1:1000肾 上腺素（最多 0.3ml） 特布他林 组 肾 上腺素 组 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 FVC 71.59% 80.97%* 69.77% 80.49%* FEV1 65.45% 72.60%* 65.81% 77.48%* 临 床 严 重度 评 分 4.64 2.53* 5.11 2.69* * 与治疗前相比 p0.001 与沙丁胺醇 相比 ， 特 布他 林 3分钟起效，支气管扩张作用更持久 1. Nials AT,et al. Br J Pharmacol. 1993 ;110(3):1112-6 2.程兆忠 ,等 . 山东医药 . 1999; 39(20):44-45 3.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 最大呼气流速 ( PEFR)变化 3 随机双盲对照研究，可逆性气道阻塞的患者 (n=12)，比较两种支 扩剂雾化吸入后的支气管舒张作用 结论： 起始 5分钟后特布他林和沙丁胺醇的支气管扩张作 用即可 显著 增加。 特布他林持续效应更显著：在第 2次吸入后的第 3、 4尤其是第 5小时 PEFR值显著大于沙丁胺醇。 特布他林 沙丁胺醇 小时 30MIN 第 1次吸入 单倍剂量 第 2次吸入 单倍剂量 PEFR 的改变（ L/min) (n=12) 特布他林 沙丁胺醇 Ot50起效时间 1 3.0分钟 （ 0.4） 3.3分钟 （ 0.3） 维持时间 2 46h 34h Onset time (Ot50) 定义为自给予引发 50%最大效应所需浓度的药量后，直 至达到 50%最大效应所经历的时间。 0.1mg+30分钟后 0.2mg 0.25mg+30分钟后 0.5mg 特布他林 起效时间与沙丁胺醇相似 静脉茶碱组 25例 /100例 茶碱由于疗效和安全性差，因此不被 GINA推荐 Cochrane 荟萃分析：在 SABA的基础上联合茶碱， 患者入院率无明显差异，而心悸 /心律失常等副作用明显增加 患者入院率的比较无显著差异 P=0.11 联合茶碱组 联合安慰剂组 （纳入 6个成人急性哮喘研究，均给予 SABA吸入， 155 例联合静脉茶碱， 160例联合安慰剂） Nair P,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002742. SABA+安慰剂相比， 联合茶碱心律失常风险增加 3倍 心悸、心律失常副作用，在静脉使用茶碱组中 的发生率比联合安慰剂组有显著性增加 3倍！ 6 个研究 ; N = 249 OR 3.02（ 1.15 -7.90） 糖皮质激 素 LATR （不推荐 使用） 抗炎 （直击本质 ） 短效 2受体激动 剂 (SABA） 一线药物 短效胆碱能拮抗 剂（ SAMA） 二线 其他：硫酸镁 茶碱（已不推荐 使用） 解痉 （缓解症状 ） 儿童哮喘 急性期 治疗的 主要 药物 分类 1.GINA.2016 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 . 2016;54(3):167-81. 解痉 +抗炎 2受体激动剂与糖皮质激素相互协同 n 糖皮质激素可避免 2激 动剂长期使用所致的 2 受体功能下调 Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191. 激素 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用 2-受体激动剂 2-受体 n 2受体激动剂可增强糖 皮质激素的抗炎作用 与单用支扩剂相比 ， 联合 布 地奈 德 雾化吸入 快速降低哮喘急性发作患儿的气道炎症水平 1. Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 与单用特布他林相比， 特布他林 +布地奈德 联合雾化治疗 6小时后 eNO明显下降 eNO （ ppb ） # #治疗后与治疗前相比， P0.05 布地奈德与对照组相比 P0.05 # 双盲随机安慰剂对照研究，急性哮喘儿童 (n=30)，观察患者临床及气道炎症水平（ eNO）的改变 对照组：特布他林 0.1mg/kg雾化， 6小时一次，共 2次 联合雾化组：首剂给与布地奈德 0.05mg/kg (最大 2mg) +特布他林 0.1mg雾化吸入， 6h后特布他林 重复一次给药 总 结 哮喘急性 发作期主要治疗 ：解痉 +抗炎 1、 2、 3 吸入疗法是目前哮喘治疗 首选的给药方法 1、 2、 3 哮喘急性 发作时，雾化吸入高 剂量布地奈德可获得快速的临 床改善 4；且与非雾化 ICS相比 与患儿哮喘再发风险显著降低 相关 6，副作用比 OCS少 1 哮喘急性期支气管舒张 剂首选 SABA2、 3；与沙 丁胺醇相比，特布他林 3 分钟起效 7，支气管扩张 作用更持久 8 与单用支扩剂相比，布 地奈德与特布他林联合 应用可获得快速临床改 善并显著降低哮喘急性 发作期的气道炎症水平 4 1.申昆玲等，临床儿科杂志， 2014;32(6):504-11. 2.GINA.2016 3.中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 . 2016;54(3):167-81. 4.Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 5.Edmonds ML,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002308. 6.McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328. 7. Nials AT,et al. Br J Pharmacol. 1993 ;110(3):1112-6 8. Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-3769. GINA指南推荐 2 ，在 哮喘急 性 发作治疗中，对于尚未使 用全身激素的患者，高剂量 ICS可以降低住院风险，并减 少患儿 OCS的使用 普米克 令舒 简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见 “ 如何使用普米克令舒？ ” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和 (或 )总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的 40 60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为 2 4毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次 1 2mg，一天二次。 儿童：一次 0.5 1mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次 0.5 1mg，一天二次。 儿童：一次 0.25 0.5mg，一天二次。 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计 945名年 龄在 12个月到 8岁患者（其中 12个月至 2岁患者 98名， 2至 4岁患者 225名， 4至 8岁患者 622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日 0.25到 1mg，为期 12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有 605例男性患者 和 340例女性患者。患者报告的发生率 3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3%或 3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在 3%或 3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。 普米克 令舒 简明处方资料 API 普米克 令舒 简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者