儿科合理用药PPT课件

简约精致扁平化商务通用动画 PPT模板 儿科合理用药儿科合理用药 儿科用药特点 小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期 ,与成 年人具有许多不同的生理解剖特点 ,其新陈代谢旺盛 ,循环时 间短 ,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某 些酶系统尚未发育成熟 ,且幼儿病情多变 ,用药不当可导致不 良反应的发生或中毒。因此 ,小儿用药必须慎重、准确、真 对性强 ,做到安全、合理用药。 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况 和给药途径。新生儿早期胃酸 pH较成人低，口服给药时， 某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可 影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空 速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及 某些疾病等因素影响。 药物的吸收 经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大， 药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体 温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的 药物，如解热止痛药 (阿司匹林等 )不适于小儿应用。 药物的吸收药物的吸收 药物的分布药物的分布 影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比 例、药物与蛋白质结合程度等。 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能 充分 与之结合，血浆中游离药物浓度增高； 体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被 稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度 较高。 药物的分布药物的分布 婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆 中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应； 儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些 游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎 的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统 的损害。 药物的分布药物的分布 含有氨基的退热药和维生素 K可从蛋白结合位点上将 胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高 胆红素血症，若透过血脑屏障，则可引起核黄疸。 药物的药物的 代谢代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微 粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢 ，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等 。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用 VitK(一般 不超过 3d)，否则易引起高胆红素血症。 药物的药物的 排泄排泄 儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的 2O 40 ，出生 3 5个月后才可达到成人水平；肾 小管分泌及重吸收差，需 7个月才达到成人水平；此 外，肾小管泌酸能力低，尿 pH 高，影响碱性药物排 泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物 (如地 高辛、庆大霉素 )消除减慢，易致蓄积中毒。 体重 新生儿出生后的第 1年，生长发育特别快，一般情况 下体重可以增加 3倍。因此，小儿用药必须按每日或 每月每公斤体重多少来决定用药剂量。 生理解剖特点 由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物 增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈 咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免 咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。 儿科用药要根据患儿年龄区别对待 小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小 儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环 时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快； 同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排 泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不 同的特点。 新生儿 由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要 引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区 分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应 慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反 应。 婴幼儿 该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管； 止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应 使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受 性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。 儿童 儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物 的反应与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺 类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、 利尿药、抗生素时则易发生不良反应。因此，在用药 时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采 取措施。 儿科用药常见的不良反应 对骨骼肌及牙齿的影响 n 影响儿童骨骼及牙齿 发育，这类不良反应 一般由喹诺酮类药 物、四环素类药物、 过量的 vitA、肾上腺 皮质激素等药物引 起。 儿童锥体外系反应 n 儿童锥体外系反应， 这类不良反应易由胃 复安等药物引起。锥 体外系失调是神经抑 制综合征的先兆，如 果没有正确的用药指 导，不可随意给儿童 用药。 影响凝血系统 n 诱发哮喘、瑞氏综合 征，这类不良反应一 般由阿司匹林等药物 引起。 影响 泌尿系统 系统 n 急性肾功能衰竭这 类不良反应易由氨基 糖甙类药物。 n 儿童泌尿系统损坏， 这类不良反应通常由 磺胺类、庆大霉素、 感冒通等药物引起。 n 听力受到损坏，这类 不良反应易由氨基糖 甙类如庆大霉素、卡 那霉素等药物引起。 儿科用药常见的不良反应 对听力的影响 n 听力受到损坏 ，这类不良反 应易由氨基糖 甙类如庆大霉 素、卡那霉素 等药物引起。 中毒 n 导致中毒，这种不良 反应容易由滴鼻净、 大剂量的 VitA引起。 生殖 系统 影响 n 主要由细胞毒类药 物如氮芥、环磷酰 胺等造成。 儿科如何合理用药 药物选择 剂型选择 剂量选择给药方式选择 缓释制剂 口服剂型 细菌感染 病毒感染 鼻饲、口服（胃肠道最安全 ） 直肠灌肠 肌内注射 静脉滴 /推注 体表面积 年龄 体重 儿童合理用药原则 药动学参数 选 择 合 适 药 物 要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减 少儿科药物不良反应的发生。对儿科药物不良反应的 检测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成 正比，故应遵循 “可用一种药物治疗时就不用两种药 物 ”的原则。临床上抗生素的滥用，不但会增加不良 反应的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带 来很大的困难。 选 择 合 适 剂 型 目前，患儿药剂型改革方向主要有 :研制型口服制 剂替代一些注射剂，原则上能够口服给药的就不需要 进行注射治疗。 开发多种口服制剂（如滴剂、混 悬剂、泡腾片等）并改善口感，方便患儿使用。 研制缓释试剂，减少患儿服药天数及服药次数，提高 小儿药物依从性。 选 择 合 适 剂 量 剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因 素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量 计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有 其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。 选 择 合 适 剂 量 剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因 素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量 计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有 其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。 选 择 给 药 途 径 给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质 决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用 ，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿 ，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口 服较肌肉注射吸收快，应引起注意。 选 择 给 药 途 径 皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用 于新生儿。 地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适 于迅速控制小儿惊厥。 由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易 被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。 药物选择 剂型选择 剂量选择给药方式选择 儿童用药比例大 儿童用药少 毒性反应 过敏反应 儿童不合理用药 不良反应 成人药品儿童治疗弊端大 静脉滴注 效果好 家属要求 医师认识不足 静脉炎 急性肺水肿 成本相对高 过大 过小 小儿 发热药物的合理利用 由于儿童的中枢神经系统发育不够完善 ,常常引起 发热 ,而发热又是儿科最常见的症状之一。有些医 生以为肌肉注射比口服疗效快 ,故常选用安痛定 , 但它可引起粒细胞减少 ,或再生障碍性贫血；还有 一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠 ,由于小儿胃 内酸度低 ,胃排出迟缓 ,药物吸收慢 ,含阿司匹林的 药物对胃刺激性强 ,可致胃出血 ,双氯芬酸钠对胃 也有刺激性 ,儿童应慎用。 布洛芬 为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作 用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性 疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重 5 10毫 克，每 6 8小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩 口服溶液。 对乙酰氨基酚 又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效 果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害， 因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每 公斤体重 10 15毫克， 4 6小时一次。代表药如小儿 百服宁、泰诺林、退热栓等，其成分一样，要特别注 意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。 最后需要指出： 退热的同时要注意着重针对病因的治疗。 儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此 选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研 究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨 基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹 林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用 轻微，可作为首选退热药。 半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低 体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗 温水澡等。 不同的退热药最好不要同时使用。 小儿腹泻的合理用药 水样便腹泻患者约占 70%，多为病毒或产毒性细菌感染 ，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，预防脱水纠正 脱水，患者多可自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水 解释者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，抗生 素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的 生物体，参考药物敏感试验，选用某种特效抗生素，可 以减轻疾病的严重程度，减少排便次数，减少生物体的 传播。 黏液、脓血便患者约占 30%，伴腹痛或里急后重，多为 侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞， 可根据临床和药敏试验结果，选用下列一种抗菌药物治 疗。 消化道黏膜保护剂 思密达 用法： 每包 3g， 2 12个月龄每次 1 3包，每日 3次； 1 2岁每次 1 2包，每日 3次； 2 3岁每次 1 2包，每日 4次； 3岁每次 1包，每天 3次； 每包溶于 30 50ml液体中口服。 止 泻 药 物 1、抗动力药 ：抗胆碱药 (如颠茄、阿托品及 654-2等 )。 2、阿片受体激动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及 减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制 作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰 (易蒙停 )，均可作用 于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通 过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反应。 抗 分 泌 药 阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛 通过其抑制前列腺素 E合成，减少肠液分泌，达到止泻目 的。 吸 附 收 敛 剂 次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多 者，可适当选用。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用 ，口服剂量每次 0.3g，每日 3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解 ，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每 次 0.3 0.9g，每日 3次。 微 生 态 疗 法 注意调服时水温 40C 。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食 品中服用。 饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注 意不能和抗生素及思密达等同时服用。 常用的有妈咪爱、双歧杆菌活菌散剂等。 儿科抗菌药物的合理用药 根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物 体液分布的影响： 新生儿总体液量占体重的 80%,水溶性药物在细胞外液 稀释后浓度降低 ,排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较 成熟儿小 ,因而血药峰浓度较成熟儿高 ,因此早产儿和新生儿 更容易造成卡那霉素中毒 ,对听神经和肾功能造成更严重的影 响。 根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物 酶的影响： 新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备 ,延长了药物的 半衰期 ,加大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内 可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出 ,但新生儿和婴幼儿肝脏葡 萄糖醛酸含量少 ,使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素 积蓄中毒 ,可引起灰婴综合症 ,甚至导致循环衰竭而死亡。 根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物 膜通透性： 新生儿和婴幼儿膜通透性较高 ,特别是血脑屏障不完善 , 药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高 , 可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外 ,四环素可引起牙釉质发育不 良和牙齿着色变黄 ,棕色色素永久性沉着 ,抑制婴幼儿骨骼生 长 ,8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。 根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物 肝、肾功能不全者： 肝肾功能不全者 ,药物排泄较慢 ,半衰期延长 ,可导致药 物体内蓄积 ,使药物作用增强 ,甚致产生毒性反应。氨基糖苷 类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞 ,有不同程度的急性肾 小管坏死 ,但不损害肾小球。可出现蛋白尿 ,管性尿 ,继而出现 红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大 剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆血象变化 ,如粒 细胞减少 ,血小板减少 ,巨幼红细胞性贫血等 ,必要使可注射四 氢叶酸。肝、肾功能不全者 ,2个月以下婴儿禁用。 根据小儿不同阶段的生理、 病理特征合理选用抗菌药物 肝、肾功能不全者： 儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、四环素、卡那霉 素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗 菌活性 ,但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有 影响 ,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍 明确指出喹诺酮类药物禁用于 12岁以下儿童。而我国是规定 不能用于 18岁以下的儿童。 根据病原菌合理选用抗菌药物 儿童期易患感染性疾病 ,但各年龄阶段、不同季节易感的病原 菌不同 ,另外 ,发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有 很大作用。分析致病菌病并根据其对药物的敏感程度合理选 用抗菌药物。抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱 ,能 用低级的就不用高级的 ,用一种能够治疗的就不联合用药 ,轻 度或中度感染一般不联合使用抗生素。在对病原菌不明确时 , 可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物 ,最好使用窄谱抗 生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。 否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。 根据病原菌合理选用抗菌药物 大肠杆菌感染 :选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等 ; 胎儿空肠弯曲菌感染 :选用红霉素或氨苄西林等 ; 化脓性扁桃体炎感染 :选用磺胺类或青霉素等 ; 支气管炎 :选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等 ; 支气管肺炎及衣原体肺炎 :首选红霉素 ; 金黄色葡萄球菌感染 :选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑 西林或双氯西林等 ; 化脓性脑膜炎 :选用头孢三嗪或头孢噻肟。 按作用机理合理选用抗生素 青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合 成 ,属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白 体形成不可逆结合 ,从而破坏细菌蛋白质的合成 ,故对静止期 的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核 蛋白体形成可逆的结合 ,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀 菌剂包括青霉素族和头孢菌素族 ;快效抑菌剂包括四环素族、 氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类 ;慢效杀菌剂包括氨基苷 类 ;慢效抑菌剂包括磺胺类。 按作用机理合理选用抗生素 在临床使用上 ,应首选杀菌性抗生素 ,次选抑菌性抗生素。首 选快效的 ,次选慢效的。因此 ,临床上应用抗生素的主流是青 霉素族抗生素 ,头孢菌素族抗生素。除大环内酯类 ,高浓度杀 菌 ,低浓度抑菌外 ,其他杀菌剂就是杀菌剂 ,抑菌剂就是抑菌 剂。 按作用机理合理选用抗生素 繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用可使作用增强 , 如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合 用疗效并不增强 ,而可能相互增加毒性 ,如氨基糖苷类间此不 合用。如合用大环内酯类、林可霉素类 ,因作用机制相似 ,均 竞争细菌同一靶位 ,而出现拮抗作用。还要注意 ,联合用药可 能使药物毒性相加或极大增强 ,如单用万古霉素肾毒性一般较 低 ,但若与氨基糖苷类合用时 ,可使氨基糖苷类毒性增大。 儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 目前主要存在的用药不合理现象包括 : 儿童用药成人化 ;选药不当 ,用药起点高 ;剂量不当 ,不足或 过量 ;病原菌产生耐药后继续用药 ;感染控制多日而不及时停 药 ;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 ;给药途径不 正确 ;不正确的联合用药等。重点分析如下。 儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 儿童用药成人化现象： 长期以来 ,儿科用药主要根据儿童体质量、年龄或体表 面积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药 ,实际则把儿 童当作比例缩小的成人 ,未充分考虑儿童生理特点。临床实验 又把儿童排除在外 ,没有经过临床研究来证明儿童的具体用 法、用量 ,其处方剂量是根据成人实验推算出的 ,大多药品说 明简单描述为 “儿童酌减 ”或 “儿童用量遵医嘱 ”。 儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 不合理选药： 儿童上呼吸道感染 100%使用抗生素 ,甚至很多医师直接 就用三代头孢菌素 ,这有悖 抗菌药物临床应用指导原则 。 上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染 ,病原体 90%以上是 病毒 ,病程有自限性 ,一般不需用抗菌药物 ,其对杀灭病毒无 效。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌 性感染 ,此时可予以抗菌药物治疗。大量的儿童普通感冒应用 抗菌药治疗研究表明 ,其不能改善感冒的病程和预后及细菌并 发症 ,反而易导致细菌耐药。 儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 不合理选药： 肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中占有很重要的比 重 ,肺炎支原体所导致肺炎占儿童肺炎的 20%,很多医师选用 青霉素头孢菌素是不对症的。儿童急性腹泻 ,夏季以感染性腹 泻为主 ,秋季以病毒居多有 63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感 染 ,应用抗菌药物不能缩短病程 ,减轻腹泻症状 ,反而导致耐药 菌株和二重感染的发生。 儿童抗菌药物不合理使用的现象分析 不合理的用药方法