儿童风湿性疾病诊断治疗PPT课件

儿童风湿性疾病 诊断治疗 1 风湿病概论 2 风湿性疾病 (rheumatic diseases) 泛指影响骨、关节及其周围组织如肌肉、 肌腱、筋膜、滑囊的一组疾病，以疼痛为 主要表现。 可以由感染性、免疫性、内分泌性、代 谢性、遗传性、肿瘤性、退化性及地理环 镜等因素所致。 风湿性疾病可以是系统性的也可以是局 限性的。 3 一、风湿性疾病的临床特点 与感染相关 尽管风湿性疾病的病因不明 ,普遍认为 感染可能是重要的发病因素。如风湿热与 A 组 溶血性链球菌感染相关联。 感染致机体对病原体的抗原发生免疫 反应 ,形成免疫复合物 ;感染后机体对病原体 的特异性免疫反应与自身抗原起交叉反应 均可导致风湿性疾病。 4 与遗传相关 风湿性疾病的发生与患者的遗传背景和 易感性相关。幼年强直性脊柱炎大多发生 于 HLA-B27阳性的患儿中 ,类风湿性关节炎 与 HLA-DRB1*0410相关联。 5 为异质性疾病 风湿性疾病都存在不同亚型 ,由于患者 的遗传素质不同 ,病因不同 ,发病机理不同致 患者的病程、轻重、类型及对治疗的反应 不尽相同。 提示临床医生处理这些疾病无论在诊断 还是在治疗上都不该千篇一律。 6 累及多系统、多器官 风湿性疾病大多数为侵犯多系统、多器 官的疾病 ,缺乏能与其它疾病区分的独特特 征。 临床上常应用的风湿性疾病分类标准 多为临床表现包含症状和化验检查的组合 , 因此诊断的特异性不可能为百分之百。 7 早期诊断困难 风湿性疾病早期诊断有时较为困难，因为有 诊断价值的临床表现的形成需要一个过程 ,符合特 异诊断标准可能需数月甚至数年。在此期间需反 复临床评估，有时候需重新考虑诊断。 例如符合幼年性类风湿性关节炎 (JRA)诊断 的患儿，几年以后可能出现贫血和 /或蛋白尿和 /或 高滴度抗核抗体，先期症状出现数年后有可能发 展为系统性红斑狼疮 (SLE)。 8 二、风湿性疾病免疫发病机理 机体免疫系统对自身抗原丧失耐受， 产生自身抗体和特异性自身反应性淋巴细 胞导致自身组织、器官的损伤是风湿性疾 病的主要致病机理。 9 JRA:抗原特异性 T细胞起主要作用，表现为 滑膜组织中主要为 T细胞浸润，浸润的 T细 胞分泌细胞因子呈 Thl倾向，升高的细胞因 子为 IL-2、 IFN- ，其与疾病活动及各种 炎性指标呈明显正相关关系。 10 SLE:自身反应性 B细胞的活化和 T细胞抑制 功能的异常，与 SLE患者血清中有自身抗体 产生有关。研究表明 SLE患者活动期外周血 中的 CD4+ CD25+ 调节性 T细胞减少，且其 减少的程度与病情、血中抗双链 DNA抗体的 水平呈负相关 。 11 三、风湿性疾病的分类 I 1. 弥漫性结缔组织病 (类风湿性关节炎，幼年类风湿性关节炎 ,系统性红 斑狼疮 ,多发性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等，坏死性血管炎及其他血 管疾病 ,)。 2. 与脊柱炎相关的风湿病 (强直性脊柱炎 ,瑞特氏综合征 ,银屑病关节炎等 )。 3. 退行性关节病 (骨关节痛 ,骨关节炎等 ) 4. 与感染因素有关的风湿病 (风湿热，莱姆病等 ) 5. 与风湿状态有关的代谢性和内分泌病 (痛风 ,指端肥大症等 ) 6. 肿瘤引起的骨关节病变 (滑膜瘤 ,滑膜肉瘤 ,绒毛结节性滑膜炎等 ) 7. 与风湿病有关联的神经病变性疾病 (神经病变性关节炎 ,椎管狭窄等 ) 8. 伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病 (骨质疏松 ,骨软骨炎等 ) 9. 非关节性风湿病 (肌腱炎和 /或滑囊炎 ,腱鞘囊肿 ,雷诺氏病和雷诺氏现象 等 ) 10.与风湿病有关的其他各种疾病 (结节性脂膜炎 ,药物诱发的风湿性综合 征等 ) 12 三、风湿性疾病的分类 II 1.幼年类特发性关节炎 2.弥漫性结缔组织病 （系统性红斑狼疮 ,多发 性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等） 3.血管炎及其他血管疾病 13 四、风湿性疾病诊断 临床表现 关节与软组织疼痛为风湿性疾病最常见的症状之一 。 风湿性疾病系统性表现： 皮肤 光敏感 ,皮疹 ,脱发 ,Raynaud现象 眼 眼红 ,眼痛 ,视力下降 口腔 口腔溃疡 ,口干 胸部 心悸 ,胸痛 ,呼吸困难 胃肠道 腹痛 ,腹泻 ,吞咽困难 泌尿系统 血尿 ,泡沫尿 血液系统 出血 ,贫血 ,血栓栓塞 神经系统 头痛 ,抽搐 ,瘫痪 14 体格检查 1.体格检查重点为受累关节有无肿痛 ,功能障 碍和关节畸形。 2.各系统体格检查 ,评估各系统受累情况及重 要脏器功能 ,直接关联疾病诊断治疗。 15 实验室和辅助检查 1.实验室检查 (1) 一般检查：三大常规、血沉、 C反应蛋白、肝、肾功能、 HBV、 ASO、免疫球蛋白和补体， HLAB27 (2) 自身抗体： 抗 dsDNA抗体 SLE(50%),特异性高 抗 ssDNA抗体 SLE(70%),非特异性 抗组蛋白抗体 药物诱发狼疮 (951O0%) 抗 U1RNP抗体 MCTD(100%) 抗 Sm抗体 SLE(30%),标记性抗体 抗 SSA抗体 SS(70%),SLE(30%) 抗 SS-B抗体 SS(60%),SLE(10%) 抗 Scl-70抗体 SSc(20%),标记性抗体 抗着丝点抗体 局限型 SSc(80%),标记性抗体 抗 Jo-1抗体 PM(30%),标记性抗体 16 抗核抗体（ ANA） ANA阳性可在许多疾病中出现。约 99%的活 动期 SLE病人 ANA阳性，但它的特异性差。 ANA 阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。 ANA阴性几乎可除外 SLE的诊断。 对预后和疗效观察的意义人们的意见不尽一 致，一般认为 ANA在狼疮活动期阳性率和滴度均 增高，在缓解期阳性率和滴度均减低。 在非狼疮性结缔组织病中， ANA阳性率为 50%，即使在健康献血者中，偶尔也可检出 ANA 。所以 ANA阳性本身不能确诊任何疾病。 17 类风湿因子 (RF) 类风湿因子为针对 IgGFc段上抗原决定 簇的抗体。 RF无特异性 ,除了 JIA外 ,SLE、 MCTD和其它疾病如病毒 (风疹、巨细胞病 毒、 EB病毒 )、结核、寄生虫感染和其它慢 性炎症性疾病 (亚急性细菌性心内膜炎、肝 脏病变 )亦可阳性。 18 关节滑液检查 滑液分析是重要的检查之一，尤其对单 关节炎。从滑液可发现积血、微生物或尿 酸盐结晶，分别对创伤性关节炎、感染性 关节炎或痛风性关节炎有确诊价值。 19 2.关节影像检查 (1)X线片 关节 X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节 损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。因此，关节 X 线片应列为常规检查项目。依据不同关节炎的好发部位行 X线片检查。 计算机断层扫描 (CT) CT优于 X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软 组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、 骶髂关节及髋关节。目前，骶髂关节 CT检查在临床应用 较为广泛。 磁共振成像和 B超检查 磁共振成像和 B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示 骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积 液等病变都可显示。 3.病理检查 肾活检对狼疮、肌活检对多肌炎 /皮肌炎、唇腺活检对干 燥综合征、关节滑膜活检对不同病因所致关节炎有诊断意 义。 20 风湿性疾病分类诊断标准 1.风湿性疾病的诊断目前仍主要依靠由 临床症状、影像学和血清学检查指标 为主要内容的疾病分类标准 ,任何分类 标准的敏感性及特异性皆非 100%，因 此不能绝对地认为符合该标准即为该 病，不符合该标准即非该病。 2.儿内科学的基础结合疾病分类诊断标 准综合分析为诊断的关键。 3.免疫学和免疫遗传学研究进展将有助 疾病早期诊断。 21 五、风湿性疾病治疗原则 1. 儿童风湿性疾病的治疗需多学科协作，个体化地 满足每个病儿需要。 2. 对病情评估则是治疗方案和剂量选择的依据。 3. 要经常评估所选择药物和剂量对患者的风险 /效果 比率，寻求最适宜的药物和剂量。 4. 治疗方案除针对当前症状的治疗外，还应包括如 对 JRA患儿的眼色素层炎、 SLE患儿的早期肾炎 等这类无症状的疾病的筛查。 5. 风湿病为慢性疾病，现行的治疗不能治愈，治疗 目标是最大程度地保护患儿的日常功能性活动， 解除不舒适感，预防或减少器官损害和避免或最 小化药物毒性。 6. 物理疗法可以改善关节炎患儿的关节活动，同样 避免患儿的肌肉挛缩和改善肌力。 22 六、风湿性疾病治疗常用药物 非甾体抗炎药物（ NSAIDs） 糖皮质激素 氨甲喋呤（ MTX） 环磷酰胺（ CYC） 抗疟药， 柳氮磺吡啶（ SASP） 霉酚酸脂（ MMF） 环孢素 A(CsA) 静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 生物制剂 23 生物制剂 益赛普：注射用重组人 型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋 白。作用机制为竞争性地与血中 TNF-a结合，阻断它和细胞表 面 TNF受体结合，降低其活性。剂量为 0.4mg/kg,BIW。副作 用主要有：严重的感染、脓血症、肺结核以及机会感染。 利妥昔单抗（美罗华）：是一种嵌合鼠 /人的单克隆抗体，该 抗体与细胞膜的 CD20抗原特异性结合，此抗原位于前 B和成 熟 B淋巴细胞。利妥昔单抗与 B淋巴细胞上的 CD20结合，并 引发 B细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依 赖性细胞毒性 (CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性 (ADCC)。 剂量为 375 mg/m2 。副作用：发热、寒颤、荨麻疹 /皮疹、 暂时性低血压、少数病人发生出血、感染的发生率并不比预 期的高。 24 常见儿童风湿病 简介 25 一、幼年类特发性关节炎 26 二、弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎 干燥综合征 硬皮病 混合结缔组织病 27 三、血管炎及其他血管疾病 （ 2005年维也纳会议儿童血管炎分类） 大血管炎 Takayasu动脉炎 中等大小血管炎 儿童期结节性多动脉炎 皮肤多动脉炎 川崎病 小血管炎 A肉芽肿性： Wegencrs肉芽肿 (WG)， Churg-strauss综 合征 B非肉芽肿性：显微镜性多血管炎，过敏性紫癜，孤立的 皮肤白细胞碎裂性血管炎，低补体血症荨麻疹血管炎 其他血管炎：白塞氏病，继发于感染、肿瘤、药物的血管 炎，包括过敏性血管炎，孤立的中枢神经系统血管炎， Cogans综合征，未分类血管炎 28 四、巨噬细胞活化综合征 巨噬细胞活化综合征 (macrophage activation syndrome， MAS)是一种凶险 的急症，可以并发于多种风湿性疾病，尤 其是全身型幼年特发性关节炎。起病常常 急骤，有时毫无预兆，突然发生，迅速进 展。常常并发在疾病的活动期，如未及时 诊断及积极治疗，往往预后较差。 29 T淋巴细胞和分化完好的巨噬 细胞持续过度增生可以造成细胞因 子，如 TNF、 IL-1、 IL-6在短期内 的瀑布样释放，导致以下临床实验 室和组织病理特征性改变。 30 (一 )临床表现 (1)发热，往往持续高热不退，不表现为 SOJIA时的弛张热， 多为稽留热，持续高热常常是 MAS的首发症状。 (2)肝脾增大，淋巴结增大，增大程度各个患者不同。 (3)肝功能急剧恶化，可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在 短期内迅速增高，程度可达数千甚至过万个国际单位，并 可以出现肝脏其他代谢功能紊乱。 (4)皮肤黏膜易出血表现，可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出 血，消化道出血，也可能出现弥漫性血管内凝血 (DIC)。 (5)中枢神经系统功能障碍，可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍 、头痛、抽搐、昏迷。 (6)偶有肾脏、肺脏及心脏受累。 31 （二）实验室检查特征 (1)末梢血细胞减低，可以是白细胞减低、贫血、血 小板减低，一系或三系减低。 (2)血清肝酶增高， ALT、 AST、 GGT等增高，可有 血胆红素增高。 (3)凝血功能异常，可有 PT、 APTT延长，纤维蛋白 原降低， FDP增加。 D-二聚体增高。 (4)血液生化的改变，血脂增高、肌酶增高、钠离子 和白蛋白减低。 (5)ESR降低，由于血液纤维蛋白原降低所致。 (6)血清铁蛋白增高，是本病特点之一，增高程度往 往达数千甚至上万，可以作为检查 MAS病情变化 的指标。 32 （三）组织病理学特征 可以在骨髓穿刺、淋巴结活检、或肝脾活 检发现分化完好的极度活跃增生的吞噬了 血细胞的吞噬细胞。但并不是所有患者均 可以发现，尤其在疾病早期。 33 （四） SOJRA 合并 MAS的参考诊断 指标 （ 2005年） 临床标准 1.CNS功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、抽搐、昏迷） 2.出血表现（紫癜、易出血、黏膜出血） 3.肝睥增大（肋缘下 3 cm） 实验室标准 1.血小板 262109/ L 2.谷草转氨酶 59 U/L 3.白细胞 4.0 109 /L 4.纤维蛋白原降低（ 2.5 g/L） 组织学标准 骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据 诊断原则：诊断 MAS需要任何 2个或以上的实验室标准，或 2个以上的临床和 / 或实验室标准。骨髓中发现吞噬血细胞，仅仅是对于可疑病例才必须具备。 建议：上述诊断指标仅用于活动性 SOJRA合并 MAS，实验室检查值仅作为参考 。 34 （五）治疗 MAS的早期、迅速有效治疗至关重要，诊断后要立即给予 积极治疗： (1)肾上腺皮质激素。