产后出血

产后出血的监测方法和处理 - 产后出血的定义及病因分析 产后出血指胎儿娩出后 24小时内失血量超过 500ml，剖宫产超过 1000ml。 u为分娩期严重并发症 u居我国产妇死亡原因首位 u发病率占分娩总数的 2 3 u因估计失血量偏少实际发病率更高 定义 常见病因及临床表现 胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色 暗红，有凝血块。 子宫收缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关。 软产道裂伤：产钳助产、臀牵引等阴道助产、巨大儿、急产、软产道组织弹性差 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间歇性，有凝血块，多伴有 宫缩乏力。 胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑。 凝血功能障碍：血液系统合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等致 DIC Postpartum Hemorrhage 产后出血的评估及监测 评估监测 高危因素评估 -子宫收缩乏力 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫结构异常 Postpartum Hemorrhage 子宫收缩功能异常 多产次、急产 产程异常 子宫手术史，包括剖宫产子宫肌瘤手术 妊娠并发症；子痫前期 平滑肌瘤 前置胎盘 子宫畸形 羊膜腔感染 发热 胎膜早破 产时评估监测 高危因素评估 胎盘因素 Postpartum Hemorrhage 软产道损伤 凝血功能障碍 多次刮宫史 前次子宫手术史 多产 超声提示胎盘异常 分娩时部分胎盘残留 子宫破裂： 前次子宫手术史 子宫内翻： 多产，子宫底部胎盘 宫颈、阴道、会阴撕裂： 胎儿大，阴道助产 基础疾病： 血液病 肝脏疾病 妊娠相关： 妊高症 胎盘早剥 ITP 死胎 严重感染 评估监测 产后评估 Postpartum Hemorrhage 生命体征监测： BP、 P、 R、 SPO2 出血量的估测 辅助检查 称重法 容积法 面积法 休克指数法 其他 加强产后 2-4小时的观察记录 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，最好 能计算失血量占总血容量的百分数。 妊娠末期总血容量（ L）的简易计算方法： 非孕期体重（ Kg） 7% （ 1+40%） 非孕体重（ Kg） 10% 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 称重法 失血量 (ml) （胎儿娩出后接血敷料湿重 g接血前敷料干重 g） /1.05(血液比重 g/ml) 注意： 避免羊水流到敷料上，影响准确计量 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 容积法 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 面积法 血湿面积按 10cm10cm 10ml 注意：主观性较强，计量欠准确。 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 休克指数法 shock index,SI 休克指数脉率 /收缩压 休克指数 估计失血量 （ ml） 估计失血量占血容量的 比例（ % ） 30 正常 20-30 偏低 延迟 20-30 不安 31-40 低 延迟 40 低 缺少 0 嗜睡或昏迷 血红蛋白： 每下降 10g/L，约失血 400-500ml 红细胞： 下降 1.01012 /LHGB 下降 30-40g/L（ 1500ml） 红细胞压积（ HCT） ： 下降 3%约失血 500ml 中心静脉压（ CVP）： CVP15 cm H2O 水潴留 评估监测 -产后出血量估测 Postpartum Hemorrhage 辅助检查 1.血常规： HGB， HCT，甚至 RBC 2.DIC指标： PT延长， APTT延长，纤维蛋白原下降， D二聚体 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况 产后出血的处理 产后出血的处理 Postpartum Hemorrhage 处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 预防感染；纠正贫血 处 理 流 程 预警期 一级急救方案 处理期 二级急救方案 危重期 三级急救方案 产后出血的处理 (一 )预警线：产后 2h内出血量 400ml (二 )处理线：产后 2h内出血量达 500-1500ml (三 )危重线：出血量 1500ml 一级急救处理 二级急救处理 三级急救处理 1.迅速建立两条通畅的静脉通道 2.吸氧 3.监测生命体征及尿量 4.向上级医护人员呼救 5.交叉配血 6.积极寻求出血原因并进行处理 1.病因治疗 (4T)： 宫缩乏力 -肌力（ Tone） 胎盘原因 -组织（ Tissue） 软产道损伤 -创伤（ Trauma） 凝血功能障碍 -凝血酶（ Thrombin） 2.抗休克治疗 1.麻醉科协助治疗 2.重症监护室进行监护抢救 3.血液科医师协助抢救 4.团结协助、浴 “ 血 ” 奋战 产后出血的处理 Postpartum Hemorrhage 宫收缩乏力性 出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法： 1. 按摩子宫 2. 应用宫缩剂： 缩宫素 卡贝缩宫素 卡前列素氨丁三醇 米索前列醇 其他：卡前列甲酯以及麦角新碱 3. 止血药物 ： 氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为 0.75-2.00g。 4. 手术治疗 : 宫腔填塞术 子宫压迫缝合术 盆腔血管结扎术 经导管动脉栓塞术（ TAE） 子宫切除术 双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 药物 剂量 用法 注意事项 缩宫素 (Oxytocin) 静脉： 10 40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM： 10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低 血压 麦角新碱 (Methergine) IM： 0.2mg 每 24h 高血压者禁用 欣母沛（ Hemabate） IM： 0.25mg 每 590min,最多 8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用 ；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮 （ prostin E2） 栓剂：阴道或直肠 20 mg 针剂： 0.5 1mg宫体注射或点滴 每 2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷 藏，用时解冻 米索 (Cytotec,PGE1) 直肠： 800 1000ug *缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度 60单位小时 ，能使严重低血压和缺血反应降到 最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。 缩 宫 剂 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 宫 腔 纱 条 填 塞 脱脂纱布 2-4米长、 5-6cm宽、 4层厚的纱条，一般宫腔填塞 2-4根。 用时，在手术台上每根纱 条之间 用粗丝线缝合连接。 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 子 宫 压 迫 缝 合 术 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 宫 腔 球 囊 压 迫 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 髂 内 动 脉 结 扎 术 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 子 宫 动 脉 结 扎 术 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 经 导 管 动 脉 栓 塞 术 *成功率 85-90% 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 子 宫 切 除 术 子宫次全切 子宫全切 产后出血的处理 - 宫收缩乏力性出血 产后出血的处理 - 胎盘因素 Postpartum Hemorrhage 胎盘剥离 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全 ,粘连 人工徒手剥离胎盘。 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 人工剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 注意附着面 正常附着 胎盘粘连 胎盘 侵入到肌层 胎盘穿透肌层和浆膜 产后出血的处理 - 胎盘因素 Postpartum Hemorrhage 胎盘因素 膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘 胎盘粘连 ：手剥胎盘取出 胎盘滞留 ：床旁 b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出 胎盘植入： 保守治疗：甲氨蝶呤 / 介入治疗；切除子宫 软产道损伤 外阴血肿 会阴血肿 宫颈裂伤 彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、 清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。 在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损 伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶 端 0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血 肿压迫止血， 24-48小时后取出，小血肿可密切观 察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 后腹膜血肿 产后出血的处理 软产道损伤 阴道壁裂伤 阴道壁血肿 Postpartum Hemorrhage 纠正凝血功能 产后出血的处理 凝血功能障碍 确诊 后 应迅速补充相应的凝血因子 1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（ 50-75） 109/L或血小 板降低出现不可控制的渗血时使用 ， 治疗目标是维持血小板计数在 50109/L 以上。 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了 血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量 10-15ml/Kg。 3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高 于 1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量 0.1-0.15U/Kg。 4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原 1g可提升血液中纤维蛋白原 0.25g/L， 1次可输 入纤维蛋白原 2-6g。 补充凝血因子的主要目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水 平在 1g/L以上。 Postpartum Hemorrhage 出血性休克 的处理 产后出血的处理 休克的治疗 处理流程： 1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 4.给氧，纠正酸中毒 5.应用广谱抗生素预防感染 纠正指标： 1.收缩压 100mmHg 2.脉搏 30mmHg 4.尿量 30ml/h Postpartum Hemorrhage 输血治疗 产后出血的处理 输血治疗 成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。 目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。 1、悬浮红细胞 HGB100g/L 不考虑输注红细胞 HGB80g/L 2、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的 情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化 因子（ rF a）作为辅助治 疗的方法。 应用剂量： 90 ug/kg， 可在 15-30min内重复给药 3、止血复苏及产科大量输血 止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血功能异常（无需 等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过 2000ml，胶体液不 超过 1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度下降而发生 “ 稀释性凝血功 能障碍 ” ，甚至发生 DIC以及难以控制的出血。 过量的晶体液往往积聚于第 3间隙中，可造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发 症。 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并 无统一的产科大量输血方案（ MTP）。 国内外常用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板 =1:1:1 （ 10 U红细胞悬液 +1000 ml新鲜冰冻血浆 +1 U 机采血小板） 条件允许，可及早应用 rF a 止血复苏及