医学ppt课件重症监护护理

重症监护护理 目 录 n 前言：基础与理论 n ICU护理概论 n ICU护理模式的变化与干预决策 n 监护系统基本结构与监测内容 n 总结与展望 一 . 前言： 基础与理论 n 重症监护医学 （ Critical Care Medicine ） SCCM definition： Critical care medicine is the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury. n 加强监护病房（ ICU） 的三要素 （三集中 ） 就是重症监护医学的实践基地，它是由 受到专门训 练的医护人员 ，利用先进的 监护设备 和急救措施对各种 重症患 者 及并发症进行全面的监护和治疗的单位。 目的 1. 提高抢救成功率 2. 降低总医疗费用 3. 减少住院日 危重医学与急诊医学的区别 n 两个独立的专业，分属不同的专业委员 会 n 危重病医学的核心是 连续监护下的治疗 , 因此治疗的重点是 “ 院内抢救 ” ，治疗时间 较长；急诊则以 “ 院前抢救 ” 为主，以 快 为 主，短时间的医疗行为。 危重病脏器功能支持的种类危重病脏器功能支持的种类 n 心脏及循环功能支持治疗心脏及循环功能支持治疗 n 呼吸功能支持治疗呼吸功能支持治疗 n 人工肾支持治疗（持续血液净化）人工肾支持治疗（持续血液净化） n 脑功能支持治疗脑功能支持治疗 n 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 n 营养代谢支持治疗营养代谢支持治疗 n 胃肠功能支持治疗胃肠功能支持治疗 n 免疫功能支持治疗免疫功能支持治疗 ICU 病人来源 急 诊 病 人 急 诊 科 ICU 病房 手 术 室 （重大手术、严重创伤等） 外 院 重 症 病 人 重症 重症肺炎或感染 术后并发症 中毒 大面积烧伤 等 院内病区 各病区重症病人 并发症的治疗 内科（循环呼吸 消化等） 小儿科 产科 外科 ICU的分类与功能 n 综合性 ICU： GICU n 专科 ICU： CCU RICU EICU NICU PICU n 部分专科 ICU ： SICU或麻醉科 ICU n 动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用 n 检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术 n 检验护理理论，完善护理心理学 n 临床医学培训及教学的优良基地 ICU的规模与组成 n 综合性医院中占总床位数的 25%（专科病房可相对增加 ） n ICU医生与护士之比 1.5 2： 1 n ICU护士与床位之比 2 3： 1 n 病房与辅助空间之比 1： 1（ 1215 M2/Bed） “ 生命 岛 ” n 其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员 n 设备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输 液泵、急救车、血气仪等 ICU成功的四个经验 n 治疗的规范 n 领导人的能力 n 高水准的团队 n 良好的医护关系 ! 现状与发展 n 历史：二次大战、哥本哈根 n 发展： 70年代美国 90%的医院都设立了 ICU 我国从 70年代开始建立专业性 ICU n 现状： 90年代西方国家开始重新审视和调整 1994年卫生部成立危重病学培训基地 2004年将成立中华医学会危重病专业委员会 最新的数据和未来趋势 1985-2000年，在全美医院数目和总床位数下降的大背景下： n CM床位增加 26.1%（ 69,300 87,400） n 日花费增加 126%（ 1815 2674/d） n 总花费增加 190.4%（ 19.1 55.5亿） “ 朝阳学科 ” GDP 0.56%(USA 2000 年 ) Crit Care Med 2004; 32:1254 1259 2007年 2020年 2030年 22% 35% JAMA. 2000,284:2762-2770监护医生供求关系 危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况 Health Affairs . 2003,22:191-198 1998年开始进入第二轮护理人员短缺 护士收入水平提高不快 人力资源的短缺情况直接造成海外输入护士的增加 ! Health Affairs . 2004,23:69-77 n 2020年护士资源预计增加的 6%而护士需求量却增加 40%； n 特别是监护护士的空缺率将达 20%！ n 75%的监护护士是全职，而监护医生仅 将 25%时间用于工作 ； n 随着病人 /护士比例的增加，病人的死亡风险或抢救失败率 会随之增加，护理人员对工作的厌烦以及对工作不满增加 ! 危重病护理的现状又如何呢？ 人力资源的短缺情况 Crit Care Med 2004; 32:1219 1222 JAMA 2002;288:1987-1993 只有工资合理增加，才能在未来满足供求关系紧张的局面 Health Affairs 2003; 22:199 206 二 . ICU 基础理论 两 个最重要的概念 SIRS 与 Sepsis n 全身性炎症反应综合症 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS):致病微生物及其毒素除直 接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起 全身性炎症反应 ；部分患者虽无感染证据但亦出 现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同 (有人称之为无菌性败血症 )，现把这些通称为 SIRS。 SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引 发全身炎症反应的一种临床过程。 SIRS包括两 种情况： 脓毒症 (sepsis)： 由细菌感染引起的 SIRS ； 另一种是由非感染性病因，如多发性创 伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、 DIC 、 急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的 SIRS。 故感染和非感染因素均可引发 SIRS。 Infection SIRSSepsis 烧 创 胰腺 其他 细菌真菌 病毒 寄生虫 其他 SIRS与 Sepsis、 感染的关系 SIRS 诊断标准 体温 38C或 90次 /min； 呼吸频率 20次 /min或 PaCO212.0109/L或 0.10； 若为感染诱发的 SIRS还必须具有 活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确 实证据， 但血培养可以阳性或阴性 。 符合 2项或 2项以上表现者可诊断为 SIRS SIRS 与 MODS 炎症性细胞因子 TNF IL-1 IL-2 IL-6 IL8 自由基类介质 氧自由基 氮氧自由基 脂质代谢产物 白三烯 前列腺素 血小板活化因子 其它 溶酶体酶 缓激肽 组胺 补体激活产物 各种炎症介质均参与组织损伤 炎症介质介导的瀑布式炎症反应 （ SIRS） MODS 目前用于脓毒败血症的医疗费用 16.7 亿美元 /年 预计 : 1. 2010年 934000例 /年 ,2020年 110000例 /年 2. 发病率高于人口增长率 Editor: how nurses can support the Surviving Sepsis Campaign. Robson WP. Intensive and Critical Care Nursing. 2004,20:113-117. n 机械通气机械通气 n 大潮气量与小潮气量大潮气量与小潮气量 n N Engl J Med 2000;342:1301-8. n 液体复苏液体复苏 n 晶体液与胶体液晶体液与胶体液 n Ann Intern Med 2001; 135: 149-64 n 恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力 ? n 感染时活化蛋白感染时活化蛋白 C n Bernard et al NEJM 2001 n 恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态 ? n 感染时早期目标治疗感染时早期目标治疗 n Rivers et al NEJM 2001 n 恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输 ? n 胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制 n Van den Berghe et al NEJM 2001 三 . ICU护士的素质要求 ICU护士素质标准 （ 1） n ICU护士应是本学科中 技术 最全面、应 变（综合） 能力 最强，在临床实践及护理科 研方面起重要作用的专职监护人员。 专业证 书 在欧美护士毕业 后还需进行 6-12 个月的专业培训 ICU护士素质标准 （ 2） ICU护士必需训练有素，有为护理 事业奋斗的献身精神和开拓精神。 要有多专科的医疗护理和急救基础知 识； 掌握各种精密仪器的使用、管理，监 测参数和图像分析及其临床意义； 相对专业化、固定化（ 必须重视 ICU护士的流动及反复的强化训练）。 实际工作和接受新事物的能力要强 。 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士素质标准 （ 3） 医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络 组织 重症 监护 学术 活动 组织 重症 监护 护理 查房 组织 危重 病人 护理 会诊 协调 组织 专科 特护 小组 实施 定点 定向 轮转 培训 编辑 下发 重症 监护 简讯 促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识 解决了专科重症护理疑难问题 提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量 四 . ICU护理模式的变化与干预决策 1. 护理专业观念的整体变化 n 护理实践中注重人本观和人文精神 n 高等护理教育迅速发展 n 护理服务领域在不断拓展和延伸 n 构筑连续性的护理服务 (无缝隙护理 ) n 专科护理不断发展 n 临床医疗护理工作的重新构架，体现以病人为中心，多学科 协调工作 n 护理管理科学化、标准化水平不断提高 n 以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水 平 2. ICU护理模式的转变 n 功能护理 责任制护理 整体护理 n 单纯的经验模式 循征医学模式 n 单纯院内护理 长期随访指导 (包括临 终关怀 ) 3. ICU护理工作的程序 4. ICU护理干预决策的依据 n 护士的护理评估报告 n 复习生命体征、各系统监测参数的变 化 n 信息类集，列出临时（潜在的）问题 n 按照主、次，及时修正，优先解决 例：围手术期气道受损的因素例：围手术期气道受损的因素 术前术前 l 年龄年龄 70岁岁 l 肥胖肥胖 l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病 l 长期卧床长期卧床 l 吸烟吸烟 术中术中 l 麻醉剂麻醉剂 l 机械通气机械通气 l 高浓度氧高浓度氧 l 体外循环体外循环 l 手术类型手术类型 l 手术持续时间手术持续时间 术后术后 l 止痛不完善止痛不完善 l 呼吸机辅助不呼吸机辅助不 当当 l 鼻胃管留置过鼻胃管留置过 久久 l 排痰不充分排痰不充分 l 肺膨胀不良肺膨胀不良 分泌物的潴留分泌物的潴留 或异物吸入或异物吸入 肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活 全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制 纤毛运动障碍纤毛运动障碍 切口疼痛切口疼痛 术后胃肠胀气术后胃肠胀气 术后肺部并发症术后肺部并发症 例：围手术期气道受损的因素例：围手术期气道受损的因素 示例：信息类集和可能存在的问题 5. 与护理有关的循征医学理论 n The Joanna Briggs Institute 47 records ！ (.au/about/home.php) n Center for Evidence-Based Medicine (/) n Cochrane Collaboration (/index0.htm) 级 证据 （ Level ） 通过对随机对照研究进行系统综述获得的证据 级证据（ Level ） 通过至少为随机对照试验获得的证据 级证据 （ Level 1-3） 通过对照试验（非随机）或单中心病例对照分析获得的证据 级证据 （ Level ） 由权威根据经验或者专家委员会报告获得的证据 A. 吸痰 1. 吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征， 密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳 出分泌物。 (Level IV) 2. 由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。 (Level IV) 3. 人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。 (Level III.1) 4. 人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。 (Level IV) 5. 吸痰管内径不要超过人工气道的 1/2。 (Level IV) 6. 吸痰时间小于 1015秒。 (Level IV) 7. 吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。 (Level IV) 8. 根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难 . 。 (Level III.1) .au/pdf/bpsuc.pdf A. 吸痰吸痰 9. 高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到 达患者的时间。 (Level IV) 10. 吸痰前的高 /低通气应该使用呼吸机而非人工球囊 进行，以减轻血液动力学的变化。 (Level III.2) 11. Use a maximum of two suction passes. (Level III.1) 12 颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患 者可能具有过渡通气的适应征。 (Level II) 13. 若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔 10 分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划 进行。 (Level III.1) .au/pdf/bpsuc.pdf B. 病人的约束病人的约束 n 通过 RCT研究可以证实： 充分的教育能够减少身体束缚的使用。（ Level II ） n 减少目前临床实践的变异性： 应该建立身体束缚的标准方案。 n 最大程度降低身体的伤害： 尽可能将束缚作为最后的选择，而且其收益要大于 伤害； 建议以最低程度进行束缚以确保安全； 如果束缚已经进行，应该经常进行评估。 .au/pdf/BPISrestraint23/24.pdf C. 加温加湿器（加温加湿器（ HME） n 不同 HME在气道管腔 阻塞的发病率方面相近（ 通气 48h）。 n HME的呼吸机相关性 肺炎的发病率低于加热器 。 Bench S. Intensive and critical care nursing.2003;19:75-84 ICU中需掌握的特殊护理技术 n 建立各种静脉管道的技术（如中心静脉 通道和 swan-ganz导管插入技术等） n 机械通气的应用 n 急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常 转复、心、脑、肺复苏技术等） n 急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术 颈穿 锁穿 因原发病住院 加重，并出现 机械通气指征 原发病的治疗 + 机械通气 撤机 48小时 转出 ICU、 后续治疗 围机械通气期 监护系统基本结构 ICU中的系统监测 n ICU中的监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心 、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重 要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器 衰竭（ MSOF） n 呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压 力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮 02、 C02测定仪、血气分析仪实现基本监测 n 心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力 和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过 swan-ganz飘浮导 管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的 n 肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定 ，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除率以 及 24小时尿量的监测 n 其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化 系统、细菌学监测等 ICU病人呼吸功能的监测 n 呼吸监测的最终目的是防止低氧血症 和高碳酸血症 n 将血气分析与肺功能测定相互结合用 于呼吸监测具有重要的实用价值 ,也是一 个需要加以重视的问题 . n 能够在床边测定的指标最适合于危重 患者的监测， 呼吸功能监测常用指标 n 血气监测指标 动脉血气 间歇性或连续性经皮监测 PaO2 ， PaCO2 动脉血氧饱和度（ SaO2） 氧气交换效率 呼出气 CO2 n 肺功能监测指标 肺容积（包括 VT、 VE、 VC、 FRC） 气道压力（ Paw） 肺顺应性（ Cl） 与气道阻力（ Raw） 呼吸肌功能（ MIP、 MEP） 呼吸形式监测