小儿疼痛的治疗

小儿疼痛的治疗 苏州大学附属儿童医院 麻醉科 吴 嘉 伟 一小儿疼痛的评价 (一 ) 小儿疼痛治疗的现状 认识不足 治疗不够 性质不明 定位不准 理论有限 资料不多 顾虑重重 困难多多 痛 ! 痛 ! 痛 ! (二 ) 多大的儿童能诉说疼痛 1. 感知或表达疼痛的基本条件 有功能的痛觉感受系统 伤害性刺激 反应 (运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪 ) 语言表达 2. 痛觉感受系统的形成 怀孕第 7周时开始形成皮肤感觉 10周神经组织中出现 P物质 22周可测到内源性阿片类物质 28周脊髓和脑干神经组织髓鞘逐渐完善 30周后能测到诱发电位 小 结 28周后感受伤害性刺激的基本条件已具备 出生前痛觉感受系统处于一种抑制状态 新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号 3. 对疼痛的反应 整体反应与应激反应 生理学反应增强 行为学反应迟钝 小 结 新生儿可能不会理解或记忆疼痛，但即使 是早产儿，都有能力感觉伤害性刺激。 伴随着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反 应，可增加新生儿的致病率和死亡率。 (三 ) 儿童的疼痛评价 一个挑战 处理疼痛的第一步 “第五生命体症 ” (JCAHO) 1. 如何发现儿童的疼痛 父母的 “翻译 ” 医护的 “观察 ” 特殊的 “工具 ” 儿童的 “描述 ” 2. 常用的儿童疼痛评价方法 CRIES评分法 东安大略儿童医院评分法 (CHEOPS) 面部表情评价法 (FACES) 数字评价尺 (Numeric) 视觉模糊评价尺 (VAS) 面部表情评价法 (FACES) 视觉模糊评价尺 (VAS) 儿童疼痛评价方法 方 法 类 型 年龄组 注 解 ATTIA 观察（行为） 1岁的婴儿 10项指标，得分： 0. 1和 2。 0分 =无痛， 20分 =最痛 CRIES 观察（行为和生理） 1岁的婴儿 5项指标，得分： 0. 1和 2。 0分 =无痛， 10分 =最痛 NIPS 观察（行为和生理） 1月的婴儿 6项指标，得分： 0. 1和 2。 0分 =无痛， 7分 =最痛 TPPPS 观察（行为） 1-5岁的儿童 7项指标，得分： 0和 1。 0分 =无痛， 7分 =最痛 CHEOPS 观察（行为） 1-7岁的儿童 6项指标， 4分 =无痛， 13分 =最痛 OPS 观察（行为） 青春期儿童 6项指标，得分： 0. 1和 2。 0分 =无痛， 12分 =最痛 Oucher 自我报告 1-3岁的儿童 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度 Faces 自我报告 3-12岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度 Numeric 自我报告 7岁的儿童 简易的、 11个点位的尺。 0分 =无痛， 10分 =最痛 VAS 自我报告 7岁的儿童 10厘米长尺。 0 =无痛， 10 =最痛 CRIES评分法 0分 1分 2分 哭 闹 无 大声地哭 无法安慰 给 氧 （ SpO295%） 无 FiO230% FiO230% 心率和血压增加 与术前相似 术前 20% 术前 20% 表 情 无变化 痛苦状 痛苦状或呻吟 失 眠 无 常惊醒 不睡 注 : 4项指标得分（或 4分以上），就必须给予镇痛治疗 3. Piagets I期（ 0-2岁） 婴儿很少或不能理解疼痛 依靠行为和生理体症来判断疼痛程度 常用的有 ATTIA,CRIES,CHEOPS评分法 3. Piagets II期（ 2-7岁） 有一定的语言能力，对疼痛进行定位，并 能用 “多 ”与 “少 ”来区别。 常用 GHEOPS和 FACES进行疼痛评分 成熟的儿童可以用 PCA镇痛 3. Piagets III期（ 8-12岁） 思考问题比较有逻辑性，能讲述疼痛性质和 发作次数。 可用 FACES、 Numeric和 VAS进行疼痛评价 常可用 PCA 3. Piagets IV期（ 12岁） 能准确地描述疼痛性质，说出不同镇痛方 法对疼痛缓解的程度。 用 Numeric和 VAS进行疼痛评价 常用 PCA 一些非药物镇痛疗法也可运用 二小儿常用镇痛药 1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药 阿斯匹林 ：很少用，口服 10-15mg/kg/4h， 最大剂量 90mg/kg/d。 扑热息痛 : 最常用，经直肠给药。日间手术 剂量 60 mg/kg。口服 :为 10-15 mg/kg/4h。 布洛芬 : 较常用，单次口服剂量 15 mg/kg。 最大剂量为 40 mg/kg /d . 1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药 萘普生 : 新生儿安全，婴儿不满意。 口服 : 5-10 mg/kg（最大 : 20 mg/kg/d） 酮洛酸 : 有效地用于儿童的术后镇痛。 剂量 : 0.5 mg/kg/h iv（ 6月 15-20 ug/kg 儿 童 1岁 20-30 ug/kg 5. 持续硬膜外镇痛（ CEA） 缓解第四胸椎以下的术后疼痛 床边交班与术后随防 镇痛不全最常见 局麻药中毒罕见 6. CEA用药指南 BUP/RUP Fentanyl Rate (mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h) 新生儿 (0-2月 ) 自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25) 新生儿 (0-2月 ) 控制呼吸 1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25) 婴 儿 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3) 儿 童 (腰 ) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4) 儿 童 (胸 ) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4) CEA配方 +/- 芬太尼 200-500 ug 0.2-0.25ml/kg/h 0.1% 布比卡因 / 罗比卡因 100ml 7. 病人自控硬膜外镇痛（ PCEA） 会用 PCA按钮的 7岁以上的儿童 原则与 CEA相同 局麻药 +阿片类镇痛药最常用 PCEA + 20-30min 0.075%布比卡因 /罗比卡因 100ml 芬太尼 5ug/kg (T) 吗 啡 50ug/kg (L) 0.1-0.2ml/kg/h 0.05-0.1ml/kg 0.05-0.1ml/kg 8. 硬膜外镇痛并发症的处理 症 状 处 理 恶心或呕吐 恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV 阵发疼痛 瘙痒 恶心或呕吐 纳布啡 50ug/kg/4h IV 阵发疼痛 酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV 肌肉痉挛 安 定 0.1mg/kg/6 PO/PR