第八节肝硬化ppt课件

1 第八节 肝硬化 ( Cirrhosis of Liver) 2 教学目标： 掌握：肝硬化的概念、临床表现、护理诊 断期及护理措施和健康教育。 理解：肝硬化的病因和治疗要点。 了解：肝硬化病理过程和发病机制、辅助 检查及合作性问题。 3 病例 患者，女， 57岁。乙型肝炎病史 20年，肝 功能反复有异常。乏力、纳差 2个月，腹胀 、少尿半月。体检： T37.5， P98次 /分， R18 次 /分， Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病 面容，巩膜轻度黄染，肝掌（ +），左颈部 可见 3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁 静脉曲张，移动性浊音（ +），双下肢轻度 水肿。 初步诊断什么病？为什么 ?怎样进行护理 ? 4 概述 l肝硬化 是 一种常见的慢性肝病，是由一种 或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥 漫性损害。 l病理特征：有广泛的肝细胞变性、坏死、 再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤 维隔形成，导致肝小叶结构破坏和 假小叶 形成 ， 肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝 硬化。 l临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无 明显症状；后期则有多系统受累，以肝功 能损害和门脉高压为主要表现，并常出现 消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变 等严重并发症。 肝硬化肝硬化 ( cirrhosis of Liver) 自 2003年陆续 发布了 肝炎防 治指南 ，目的 是提高医务人员 的防治水平，控 制肝硬化的发生 。 肝硬化在我国 是常见病、多 发病。它的多 发与乙型病毒 性肝炎有密切 相关。 6 病病 因因 病毒性肝炎 酒 精 化学毒物和药物 其它 我国 最常见 8 发病机制 各种病因反 复作用肝脏 肝细胞变性、坏死 ，纤维支架塌陷， 结缔组织增生 将肝小叶重 新分割，形 成假小叶 再生结节 形成 肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 10 肝小结硬化 11 肝大结硬化 l 肝大结硬化 正常 肝小叶模式图 假小叶 正常肝小叶 代偿期 失代偿期 肝功能减退 门静脉高压 临床表现 肝功能减退的临床表现 全身症状 :消瘦乏力，精神不振，严重病人卧 床不起 ,皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低 热、夜盲 消化道症状 :食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸 出血倾向和贫血 :鼻出血、牙龈出血、皮肤紫 癜、胃肠道出血 内分泌紊乱 16 蜘 蛛 痣 17 18 肝 掌 19 20 .临床病理联系 ：肝大，肝区疼痛 21 22 23 24 25 门脉高压症 脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水 26 侧支循环建立 胃底、食管下 段静脉曲折 痔静脉扩张 腹壁静脉 曲张 上腔静脉 下腔静脉 门静脉 27 3腹水 是肝硬化失代偿最突出的 表现 其机理为 低白蛋白血症 门脉高压 肝淋巴液生成增多 抗利尿激素、继发性醛固酮增多 肾血流量减少 28 腹壁和脐周静脉曲张外观呈 水母头状 29 腹水 30 肝硬化时，肝脏的异常血流方式导致门脉高压。升高的压力 传送至侧枝静脉通路。这些侧枝静脉有时发生扩张。 如图所示，患者腹部扩张的静脉形成了 “海蛇头 ”样表现。 l 31 食管轻度静脉曲张 食管中度静脉曲张 l 32 曲张的静脉呈明显结节状隆起，相互靠拢阻塞部分食管 腔，其直径常大于 6mm。 l 33 胃底部静脉曲张活动出血 曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。 34 并发症 p 上消化道出血 p 肝性脑病 p 感染 p 肝肾综合征 p 原发性肝癌 p 电解质和酸碱平衡紊乱 35 36 实验室及特殊检查 u 血常规检查 u 肝功能检查 u 腹水检查 u 影像学检查 u 内镜检查 37 38 lX线（ X-ray） C食管钡 (Esophagography)： 食管中下段和胃底静脉曲 张 C间接门静脉造影 (Indirect Portal Venography)：门静脉 显影及排空延迟，主干和 肝内主要分支增粗，外周 分支变细，数目减少 39 诊断要点 肝硬化的主要诊断依据是 ： l 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、 血吸虫病、酗酒及营养失调史。 l 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地 变硬、表面不平。 l 肝功能减退。 l 门静脉高压的临床表现。 l 肝活检有假小叶形成。 40 治 疗 一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 l 高热量，高蛋白质、维生素 l 有腹水时饮食宜少盐， l 肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制 蛋白质的摄入。 l 应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。 （三）支持疗法 41 药物治疗 （一）补充各种维生素， 维生素 C、 E及 B族 改善肝 细胞代谢 （二）保护肝细胞 的药物 如肝泰乐、维丙肝、 肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。 10葡萄 糖液内加入维生素 C、 B6、氯化钾、可溶性胰岛素。 （三）中药 42 治 疗 三、 腹水的治疗 l （一）限制水钠的摄入 l （二）增加水钠的排出 1、利尿 剂 2 导 泻 l （三）提高血浆胶体渗透压 l （四）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输 l （五）外科处理 四、门脉高压和脾亢的手术治疗 五、肝移植 六、并发症的治疗 43 护理诊断（问题） 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退 、纳差、消化吸收障碍有关。 体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起 的低蛋白血症和有关。 焦虑 /恐惧 与病情反复、治疗期长、担心 疾病预后不佳有关。 潜在并发症： 上消化道出血、肝性脑病 44 护理措施 p 一般护理 p 腹水的护理 p 食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢 救配合及护理 （见本章第 12节 “上消 化道大量出血 ”） p 健康教育 一般护理 1、休息与活动 2、饮食护理 3、心理护理 46 腹水的护理 休息与体位 饮食的护理 使用利尿剂的护理 皮肤护理 协助放腹水或腹水浓缩回输 47 腹水的护理 -休息与体位 轻度腹水：取平卧位。 大量腹水：取半卧位，为什么？ 避免腹内压骤增。如剧烈咳嗽、打喷嚏、用 力排便等。 阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利于水肿 消退。 下肢水肿时，抬高下肢，利于静脉回流减轻 下肢水肿。 48 腹水的护理 饮食 无盐或低盐饮食 -钠维持在 500800mg/d （氯化钠 1.22.0g/d）； 限制进水量，一般在 1000ml/d左右。 少食高钠食品，如咸肉、酱油、含钠味精 、罐头食品等。 49 腹水的护理 利尿剂的使用 准确记录出入液量； 定期测腹围（每天）、体重（每周）； 监测血钾、钠、氯等电解质的变化。 同一时间 同一体位 同一部位 50 皮肤护理 保持床单位及皮肤的清洁卫生，防 止压疮。 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性 强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 51 l1 卫 生宣教。 l2保持良好心情。正确指 导 患者生活 规 律，注意劳逸结合。 3制定并落 实饮 食 计 划。 l4按 时 正确服 药 。避免感冒等各种感染 的不良刺激。 l5、熟悉并 发 症的 诱 因及表 现 ，及 时 、 定 期复诊。 健 康 教 育 52 病例 患者，女， 57岁。乙型肝炎病史 20年，肝功能 反复有异常。乏力、纳差 2个月，腹胀、少尿 半月。体检： T37.5， P98次 /分， R18次 /分， Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，巩膜 轻度黄染，肝掌（ +），左颈部可见 3枚蜘蛛 痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移 动性浊音（ +），双下肢轻度水肿。 初步诊断为什么病？ 53 习题 l1、何谓肝硬化？ l2、肝硬化病人出现腹水的表现是什么？ 其腹水的机理是什么？其腹水的护理要 点是什么？ l3、列出肝硬化病人常见的护理诊断。 l4、简述肝硬化失代偿期的临床表现。出 现功能性肾衰竭的原因。 54 作业 肝硬化最危重的并发症是（ ） A肝性脑病 B原发性肝癌 C肝肾综合症 D自发性腹膜炎 E上消化道大出血 A 55 肝硬化门静脉高压最突出的表现为 （ ） A厌油腻 B消瘦、乏力 C齿龈出血 D腹水 E黄疸 D 56 肝硬化患者出现血性腹水，应首先 考虑可能合并（ ） A结核性腹膜炎 B原发性腹膜炎 C肝肾综合征 D门静脉血栓形成 E肝硬化癌变 E 57 肝硬化患者出现全血细胞减少，最 主要的原因是（ ） A功能性肾衰竭 B营养吸收障碍 C上消化道大量出血 D脾功能亢进 E凝血因子 合成减少 D 58 对静脉高压症的诊断最有价值的表 现是（ ） A脾大，脾功能亢进 B黄疸，腹水 C上消化疲乏大出血 D食管 胃底静脉曲张 E肝功能不全 D 59 某肝感化病人因食管 胃底静脉破 裂大量呕血来诊，最简便有效的止 血措施是（ ） A盐水洗胃 B静滴垂体后叶素 C应用三腔两囊管 D口服去甲皮肤上腺素溶液 E静滴酚磺乙胺（止血敏） C 60 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽，必要时 药物应研成粉末服用，其目的是（ ） A利于消化 B以免引起食管 胃底静脉破裂出血 C以防耗氧增加，诱发肝性脑病 D便于下咽 E以免加重腹水 B 61 对顽固性腹水的治疗，较好 的方法 是（ ） A.应用得尿刘 B.甘露醇导泻 C.腹腔穿刺放腹水 D.定期输新鲜血 E.腹水浓缩回输 E 62 肝硬化腹水患者，每日进水量限制 在（ ） A 1500ml B 1000ml C 800ml D 500ml E 300ml B 63 门静脉高压症形成后首先出现的 是（ ） A肝肿大 B脾肿大 C腹水 D呕血 E交通支扩张 B 64 肝硬化腹水患者的腹水性质是 （ ） A渗出液 B漏出液 C血性液 D脓性液 E乳糜液 B 65 肝硬化失代偿期最突出的表现是 A.肝病面容 B.蜘蛛痣 C.腹水 D.食管下段静脉曲张 E.脾功能亢进 C 66 下面哪一项不是门脉高压的常见表 现（ ） A脾肿大 B肝肿大 C食管静脉曲张破裂出血 D腹水 E痔核形成 B 67 患者，女性，