第八章酸碱失衡

广州中医药大学病理教研室广州中医药大学病理教研室 苏宁苏宁 酸碱平衡紊乱 在病理情况下，机体酸性或碱性物 质的量发 生变化（过多或过少）而超 过机体的调节能力， 或调节功能发生 障碍，使血浆 pH值超越正常范围称为 酸碱平衡紊乱。 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱 v酸碱平衡及酸碱平衡及 其其 调节调节 机制机制 v反映酸碱平衡的反映酸碱平衡的 常用指标常用指标 v单纯型单纯型 酸碱平衡酸碱平衡 紊乱紊乱 v混合型混合型 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 第一节 酸碱平衡及其调节机制 v 酸碱酸碱 的概念及来源的概念及来源 v 酸酸 碱碱 平衡的调节平衡的调节 酸碱 来源 酸 挥发酸 固定酸 代谢代谢 食物食物 释放 H+ 的物质 碱 有机酸盐 氨 食物食物 代谢代谢 接受 H+ 的物质 血液血液 缓冲 : 化学缓冲系统 肺肺 缓冲 肾肾 调节 细胞细胞 缓冲 酸碱酸碱 调节调节 血液缓冲血液缓冲 : 化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱） HPr Pr H2PO 4 HPO42- H2CO3 (1) HCO3 (20) pH 特点特点 含量多；反应快；含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb- HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白 酸碱酸碱 调节调节 开放性缓冲 中和固定酸 细胞内缓冲 弱碱性环境 缓冲挥发酸 H2CO3 H2O + CO2 呼吸排出呼吸排出 特点特点 作用较快；作用较快； 代偿能力大；代偿能力大； 只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 肺缓冲肺缓冲 酸碱酸碱 调节调节 通过剌激呼吸中枢调节 肾调节肾调节 排酸保碱 特点特点 作用慢、强、持久；作用慢、强、持久； 排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。 途径途径 HCO3 的重吸收的重吸收 磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化 氨的分泌氨的分泌 酸碱酸碱 调节调节 途径一途径一 ： NaHCO3重吸收（重吸收（ H+-Na+交换）交换） Na+HCO3 H+ H2CO3 H2OCO2 CAHCO 3 - K+ K+ Na+ Na+ 近端肾单位近端肾单位 H2CO3 HCO3- H2O + CO2 Na+ Na+ H+ 途径二途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液磷酸盐缓冲，酸化尿液 HPO42 HPO42 H2O H+OH H+ H+ ATP酶酶 H2PO4 CO2 HCO3 CA HCO3 远端肾单位远端肾单位 Cl Cl 途径三：途径三： 氨的分泌氨的分泌 NH3 谷氨酰氨谷氨酰氨 NH4+ Na+ HCO3HCO3 K+ K+ Na+ Na+ NH3 近、远端肾单位近、远端肾单位 GT GT 谷氨酸谷氨酸 酮酮 戊戊 二酸二酸Na+Na+ H+ H+ H+ + 细胞缓冲细胞缓冲 : 离子交换离子交换 2H+ K+Na+ HCO3- Cl- 特点 反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化 酸碱酸碱 调节调节 1. pH 2. PaCO2 3. CO2CP 4. SB 与与 AB 5. buffer bases (BB) 6. base excess (BE) 7. anion gap (AG) 呼吸性因素呼吸性因素 代谢性因素代谢性因素 呼吸呼吸 +代谢代谢 因素因素 第二节第二节 反映酸碱平衡变化的反映酸碱平衡变化的 指标及其意义指标及其意义 1. 酸碱度酸碱度 （ pH） 7.35 7.45 意义意义 : 46 mmHg: CO2 潴留潴留 原发性原发性 呼酸呼酸 继发性继发性 代偿后代偿后 代碱代碱 SB PaCO2增高增高 呼酸呼酸 ABSB， BE正值 血气指标变化特点 l 单纯型单纯型 . 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 l 单纯型单纯型 特征特征 血浆血浆 HCO3 原发性增多原发性增多 H+丢失丢失 (经胃肠丢失、经肾脏丢失、激素紊乱经胃肠丢失、经肾脏丢失、激素紊乱 ) 摄碱摄碱 过多（过多（ 溃疡病，溃疡病， NaHCO3 ） 低钾血症（低钾血症（ 导致导致 H+向胞内移动，细胞外碱向胞内移动，细胞外碱 中毒中毒 ） （一）原因和机制（一）原因和机制 与代酸与代酸 方式相同，方向相反方式相同，方向相反 血液缓冲血液缓冲 肺肺 细胞细胞 肾肾 H2CO3 HCO3- +H2OOH - （三）（三） 代偿调节代偿调节 l 单纯型单纯型 pH HC03 CO2CP、 AB、 SB、 BB值均 ABSB， BE正值 通过呼吸代偿， PaCO2继发性 血气指标变化特点 l 单纯型单纯型 . 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 l 单纯型单纯型 血浆血浆 PaCO2原发性减少原发性减少 通气过度通气过度 CO2 （一）原因与机制（一）原因与机制 （ 1）低氧血症和肺疾患）低氧血症和肺疾患 （ 2）中枢神经系统疾患）中枢神经系统疾患 （ 3）某些药物中毒）某些药物中毒 （ 4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当 （二）分类（二）分类 急性急性 慢性慢性 （三） 机体的代偿调节 1.急性呼吸性碱中毒 离子交换及细胞内缓冲： H+ H+ 血浆血浆 H2CO3回升回升 CO2 HHb HPr HCO3- Cl Na+K+ HCO3- 1 2 l 单纯型单纯型 2. 慢性呼吸性碱中毒： 肾脏代偿： 肾小管上皮细胞泌 H+和 NH4+减少， 排出 HCO3- 增多。 尿呈碱性。 （三） 机体的代偿调节 l 单纯型单纯型 pH PaCO2 ABSB , BB、 BE基本不变基本不变 pH正常， PaCO2 持续 CO2CP 、 AB、 SB、 BB值均 ABSB， BE呈负值 血气指标变化特点 1。急性呼碱。急性呼碱 （常为失代偿性）（常为失代偿性） 2。慢性呼碱。慢性呼碱 （常为代偿性）（常为代偿性） l 单纯型单纯型 各型酸碱平衡紊乱指标的变化 各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸代酸 呼酸呼酸 急性急性慢性慢性 代碱代碱 呼碱呼碱 急性急性 慢性慢性 PaCO2pH AB SB BE 酸碱平衡失调的判断酸碱平衡失调的判断 1.根据根据 pH结合病史判断是酸中毒还是碱中毒结合病史判断是酸中毒还是碱中毒 2.根据病史和原发性因素判断是代谢性还是根据病史和原发性因素判断是代谢性还是 呼吸性失衡；呼吸性失衡； 3.根据代偿情况判断单纯性还是混合性：根据代偿情况判断单纯性还是混合性： （ 1）病史）病史 （ 2）代偿规律：代谢性）代偿规律：代谢性 肺代偿肺代偿 呼吸性呼吸性 肾代偿肾代偿 （ 3）代偿极限：单纯性失衡代偿所能达到）代偿极限：单纯性失衡代偿所能达到 的最大值与最小值的最大值与最小值 谢谢大家！谢谢大家！ 血液血液 pH的确定的确定 H2CO3 HCO3 pH = pKa + log = 6.1 + log 24 1.2 (mmol/L) = 6.1 + log 20 1 = 6.1+1.3 = 7.4 H2CO3 HCO3pH H+ H+ H+ H+ H+ H+ 胃胃 呕吐呕吐 肠腔肠腔 H+ 胰腺分泌胰腺分泌 HCO3 代碱代碱 l 单纯型单纯型 (1) H+丢失丢失 (1) H+丢失丢失 肾肾 l 单纯型单