逆行导引钢丝技术

逆行导引钢丝技术 兰州大学第二医院心内科 胡 浩 背景 与非闭塞病变比较， CTO的手术成功率低 前向导引钢丝技术成功率低于 80% 手术失败的主要原因为导引钢丝不能通过 闭塞病变 逆向导引钢丝可以反向形成微通道，有利 于前向导引钢丝通过病变；或逆向导引钢 丝作为前向导引钢丝前进的标志物；或直 接通过逆向导引钢丝进行介入治疗。 逆向导引钢丝技术的发展史 20世纪 80年代后至 90年代早期： Hartzler通过大隐静脉桥 血管进行自身冠脉闭塞病变的介入治疗 20世纪 90年代早中期：除通过大隐静脉桥进行逆行导引钢 丝技术外，部分术者通过患者自身侧枝血管进行该技术的 探索 2004-2005年：导引钢丝对吻技术（ Kissing wiring technique KWT）问世 2004-2005年：间隔支球囊扩张安全性探索及逆行导引钢 丝通过技术（ retrograde wire crossing technique）问世 2005年：定向前向和逆向导引钢丝内膜下循径技术（ controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART）问世 2007年：管腔扩张导管问世 通过大隐静脉桥血管 -间隔支逆行导引钢丝技术治疗左主干开口闭塞 图 a-b：左主干开口完全闭塞，大隐静脉桥血管通过右冠脉远端血管及间隔支向左冠提供血供；图 c：在 Transit微导 管辅助下（箭头所指为微导管），经大隐静脉桥血管送入亲水涂层导引钢丝至右冠远端，然后经由间隔支进入前降 支到达闭塞段远端；图 d：通过微导管更换 Miracle3导引钢丝并通过闭塞病变；图 e-f：球囊逆行扩张闭塞病变，然后 操控前向导引钢丝进入前降支；图 g：植入支架后的最后结果。 逆行导引钢丝技术治疗 CTO的病理基础 CTO形成三阶段 急性血管闭塞：主要成分为血栓 富含胶元和钙质的胆固醇取代血栓 机化：纤维组织取代胆固醇，闭塞两端形成纤维帽， 一般近端纤维帽较远端纤维帽更为致密，同时闭塞段 形成 0.10.2mm不等的微孔 远 端 纤维 帽 较 薄和 闭 塞段 0.10.2mm微孔的形成 是逆行 导 引 钢丝 技 术 治 疗 CTO的病理基 础 逆行导引钢丝技术的适应症 靶血管有可视的侧枝血管 前向导引钢丝技术失败 解剖结构特殊的闭塞病变 齐头闭塞病变 无残端闭塞病变 闭塞处有大的血管分支 选择合适的侧枝血管 侧枝血管的直径 既往认为需 1.0mm 目前认为只要是造影可视的侧枝血管均可（一般直径 0.3mm） 侧枝血管的迂曲度 轻度迂曲：侧枝较直或呈较大的平滑弯曲 中度迂曲：血管迂曲但无锐角弯曲或螺纹状弯曲 重度迂曲：血管迂曲成锐角或螺纹状弯曲 侧枝血管的分级 CC（ collateral connections） 0级：供体和受体之间侧枝细小、不 连续。 CC1级：供体和受体之间侧枝连续无中断、成线样连接（直径 0.4mm） 侧枝血管分级 图 a：前降支闭塞，右冠后降支（箭头所指）通过间隔支向前降支提供侧枝血管（三角符号处）：血管细小，供 体血管和受体血管不连续为 CC0级；图 b：前降支闭塞，后降支 -间隔支 -前降支线样、持续性连接（箭头所指）为 CC1级；右室支至前降支远端侧枝血管也为 CC1级（三角符号处）；图 c：前降支闭塞。右冠后降支提供多根侧枝 血管供应前降支，其中部分血管呈分支样血管（箭头所指）为 CC2级侧枝血管，另外一些侧枝血管呈线样连接至 前降支（三角符号处）为 CC1级；图 d：前降支近段闭塞，从钝缘支发出线样连接至对角支（箭头所指）为 CC1级 ；图 e：前降支闭塞，从右室支（箭头所指）提供线样、持续性侧枝血管至间隔支（三角符号处）为 CC1级；图 f ：回旋支支右冠远端连续性分支样侧枝血管为 CC2级（ Circulation,2003,107;1972-1977） CCI级侧枝血管及其与曲度 图 a-b： CC1级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图 c-d： CC1级侧枝血管伴有中度迂曲 ；图 e-f： CCI级侧枝血管伴有重度血管迂曲（ 10th CTO Club， Japen） CC2级侧枝血管及其与曲度 图 a-b： CC2级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图 c-d： CC2级侧枝血管伴有中度迂 曲；图 e-f： CC2级侧枝血管伴有重度血管迂曲（ 10th CTO Club， Japen） 选择合适的侧枝血管 影响导引钢丝通过侧枝血管的主要因素 侧枝血管的迂曲度 侧枝血管是否存在分枝血管 供体与受体之间的夹角 侧枝血管的直径 间隔支侧枝血管导引钢丝通过难易程度影响因素分析 影响因素 导 引 钢丝 通 过侧 枝的 难 易程度 P值 困 难 /失 败 容易 数量 42 96 - CC1/CC2级 19/23 42/54 0.87 螺 纹 状迂曲（中度 重度 /无 轻 度） 18/24 16/80 0.001 严 重成角（是 /无） 15/27 16/80 0.01 迂曲 处 存在分支血管 24/18 11/85 0.0001 供体与受体的血管呈 锐 角（是 /否） 14/28 9/87 0.0005 导 引 钢丝 走向（ PD-LAD/LAD-PD） 10/32 27/69 0.60 选择合适的侧枝血管 间隔支最常被选用 日本学者研究发现在 LAD/RCA闭塞时至少 66% 的间隔支适合行逆行导引钢丝技术 左室后侧壁心外膜血管也可被采用 右室前壁心外膜血管（圆锥支 -前降支、右 室支 -前降支、右室支 -右室支、右室支 -后 降支）由于多呈螺纹状迂曲，且管壁薄、 弹性差，一般不宜行逆向导引钢丝技术。 选择合适的指引导管 靶血管 78F指引导管 对侧血管 一般 6F 实施 CART技术 /逆行球囊通过技术应选择 8590cm指引导管 选择合适的微导管 理想微导管的条件 头端外径小 通过能力强 对导引钢丝的操作影响小 目前理想的微导管 Finecross 1.8F ,Terumo公司 Progreat 2.0F , Terumo公司 Ichiban-Yari 一番枪， Kaneka公司 选择合适的微导管 微导管的作用 精细调控导引钢丝的方向 调整导引钢丝头端的硬度 更换不同类型的导引钢丝 高选择性造影 选择合适的球囊 头端外径要小 OTW球囊 采用逆行导引钢丝通过技术 /CART技术 者，必须选择： Ryujin-OTW 1.25mm10mm（ Terumo） Lacross 1.3mm10mm（ Goodman） Maverick-OTW 1.5mm15mm（ BSC） 选择合适的导引钢丝 理想逆行导引钢丝的条件 软头 扭控力好 支持力好 亲水涂层 目前较理想的逆行导引钢丝 X-treme 0.014 0.009 ,1.0g,聚合物护套亲水涂层（ Asahi ） Fielder FC 0.014 ,1.0g,聚合物护套亲水涂层（ Asahi） Runthrough NS 0.014 ,0.81.0g,亲水涂层（ Terumo） 逆行导引钢丝操作 逆行导引钢丝的头端塑形 突出一个字 “短 ”！ 一般 0.51.0mm 日本学者建议应 0.5mm。目前仅 Fielder FC和 X-treme可以做到如此短的头端塑形！ 逆行导引钢丝的操作 轻柔 微导管跟进 经微导管注射硝酸甘油 经微导管高选择性造影 选择合适的投照体位 曝光时间 / 对比剂注射量要足够长 投照体位要足够多 前降支闭塞且右冠提供侧枝 后前位 +头位 右前斜 +头位 /足位 右冠脉闭塞且前降支提供侧枝 左前斜 45/ 左前斜 2030+头位 2030 拟经间隔支行介入治疗 右前斜 +头位观察间隔支近端部分 右前斜 +足位观察间隔支远端部分 拟经后侧枝或后降支行介入治疗 右前斜 +头位 拟经心尖部侧枝行介入治疗 左前斜 +头位 逆行导引钢丝技术的分类 逆行导引钢丝对吻技术（ kissing wire technique ,KWT） 逆行导引钢丝捕获技术（ retrograde wire trapping technique,RWT） 爪扣导引钢丝技术（ knuckle wire technique,KNWT） 定向前向和逆行导引钢丝内膜下循径技术（ controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART） 反向 CART技术 逆行导引钢丝通过技术（ retrograde wire crossing technique,RWC） 反向微导管及正向球囊扩张技术（ back-end wire ballooning+MC reversal） 导引钢丝对吻技术 （ KWT） 逆行导引钢丝不通过闭塞病变 逆行导丝通过闭塞病变 逆行导引钢丝捕获技术 （ RWT） 逆行导引钢丝通过病变但前向导引钢丝不 能通过病变或进入血管假腔 使用抓捕器（ snare）将逆行导引钢丝拉出 体外 用逆行导引钢丝头端作尾段进行介入治疗 爪扣导引钢丝技术 （ KNWT） 逆行导引钢丝不能通过真腔而进入假腔， 操作导引钢丝时期头端形成一环状，逆行 通过闭塞端。 操作前向导引钢丝进入该假腔，经该假腔 到远端血管真腔 爪扣导引钢丝技术 治疗 LAD闭塞 图 a： LADm CTO ，无 残端有较大分支； 图 b：平行导引钢丝技术 失败； 图 c：采用逆行导引钢丝 技术：经 RCA右室支 -心 尖 -LAD送入导引钢丝至 LAD闭塞远端，拟行 CART技术但球囊无法 进入 LAD； 图 d：采用爪扣导引钢丝 技术：操作逆行导引钢 丝使之头端形成一环状 ，然后通过闭塞节段形 成血管夹层； 图 e：操控前向导引钢丝 进入该夹层； 图 f：前向导引钢丝经夹 层进入远端血管真腔； 图 g-h：球囊扩张 LAD病 变，血流恢复； 图 i:植入支架后最后结果 定向前向和逆向导引钢丝内膜下寻径技术 （ CART） 逆行导引钢丝经侧枝血管到达闭塞远端血管，穿 过远端纤维帽后进入血管内膜下 沿逆行导引钢丝送入外径较小的 OTW球囊全程低 压力（ 24atm,一般 3atm）扩张侧枝血管 根据闭塞血管直径，选择 2.0/2.5mm OTW球囊至 闭塞病变远端，以 36atm扩张 保留该球囊在原处，操作前向导引钢丝进入逆行 导引钢丝形成的夹层内，最后进入血管远端真腔 特殊器械要求： 8590cm指引导管、 135150cm 长球囊导管、 300cm导引钢丝 CART技术适应症示意图 图 a：当前向导引钢丝和逆行导引钢丝均进入血管夹层后，可采用 CART技术 图 b：通过延长导引钢丝把微导管更换为 OTW球囊，从侧枝血管至闭塞病变 内全程小球囊（ 1.25mm球囊）低压力（ 4atm）扩张侧枝血管，然后根据闭 塞血管直径更换直径较大球囊，低压力扩张闭塞病变远端 图 c：为保持闭塞病变被扩张部位保持开放状态，把该球囊留在原处，然后操 控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最后进 入血管远端真腔 CART技术示意图 图 a-c：前向导引钢丝进入血管夹层内，采用逆行导引钢丝技术。将逆行导引钢丝经 侧枝血管送入闭塞远端血管，然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内，如果逆行 导丝进入血管内膜下，则沿逆行导丝送入外径较小的球囊（直径 1.251.3mm）进入 闭塞远端血管内，全程低压力（ 24atm）扩张；然后根据闭塞血管直径选用 2.53.0mm OTW球囊至闭塞病变处以 36atm扩张。为保证扩张部位保持开放状态 ，需把该球囊留在原处； 图 d-f：操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，然后 进入血管远端真腔（ J Invasive Cardiol,2006,18:334-338） CART技术治疗有关闭塞病变 图 a-b：右冠近中断完全闭塞病有桥状侧枝形成 图 c-d：前向导丝 Miracle3无法到达血管远端真腔 图 e：逆行导丝在微导管支持下经侧枝到达右冠远端，似乎与前向导丝处于同一平面 图 f：右前斜位发现两导丝不在同一平面，逆行导丝进入血管假腔 图 g-h： 1.25mm球囊全程扩张侧枝血管后，沿逆行导丝送入球囊至闭塞病变内以 3atm 扩张闭塞病变远端 图 i-j：保留球囊在血管假腔内，前向导丝后退 1-2mm，然后调整头端方向，操控前 向导丝进入该假腔并最终到达远端血管真腔 图 k：经前向微导管更换前向导丝为软头导丝，然后用 1.5mm球囊扩张闭塞病变 图 i：植入药物洗脱支架后最终手术结果 （ EuroInterv,2008,4:84-92） 反向 CART技术 前向导引钢丝进入假腔 经前向导引钢丝送入球囊扩张该处 操作逆向导引钢丝进入血管假腔继而进入 近端血管真腔 使用反向 CART技术时建议经前向导引钢丝 放入 IVUS导管之血管假腔内，在 IVUS指导 下调整逆行导引钢丝的前进方向，确保导 引钢丝进入近代端血管真腔。 逆行导引钢丝通过技术 （ RWC） 逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞病变远端血管 逆行导引钢丝通过闭塞病变进入主动脉根部或进入前向指引 导管 逆行送入 OTW球囊至闭塞病变内扩张该病变 将该球囊送入前向指引导管内 经 OTW球囊将逆行导引钢丝更换成 300cm导引钢丝并送出指 引导管止血阀外 经该钢丝送入前向微导管通过病变至血管远端，撤出 300cm 钢丝 经微导管送入前向导引钢丝，撤出微导管进行常规介入治疗 特殊器械要求： 8590cm指引导管、 135150cm长球囊导 管、 300cm导引钢丝 逆行导引钢丝通过技术 图 a：右冠近段呈齐头闭塞伴血管迂曲 ，闭塞起始处有分支血管； 图 b：逆行钢丝经间隔支到达闭塞病变 远端血管真腔，并成功通过闭塞病变 到达主动脉根部； 图 c：扩张闭塞病变段血管； 图 d：植入药物洗脱支架后最终结果。 （ EuroInterv,2008,4:84-92） 反向微导管及正向球囊扩张技术 逆行导引钢丝经侧枝到达闭塞远端血管并通过闭塞段到达 近端血管，然后送入前向指引导管内 沿逆行导引钢丝前送微导管或管腔扩张导管，使之通过病 变 将逆行导引钢丝更换为 300cm的导引钢丝 将长钢丝送入前向指引导管并继续前送至止血阀外，撤出 微导管 经 300cm导引钢丝送入球囊扩张病变 经该钢丝送入微导管并通过病变到达远端血管，撤出长钢 丝 经微导管送入冠脉介入治疗常规导引钢丝（ BMW， Runthrough, Renato），撤出微导管，然后完成常规介 入治疗 反向微导管及正向球囊扩张技术 图 a：经侧枝血管逆行送入导引钢丝（辅助使用微导管），操控导丝逆行通过闭塞病变 图 b：把逆行导丝送入前向指引导管内 图 c：微导管沿逆行导丝送至闭塞病变远端并尝试通过病变 图 d：抽出逆行导丝 图 e：经微导管送入 300cm长钢丝直至前向指引导管内并经 Y形阀至体外 图 f-g：撤出微导管 图 h：经 300cm长钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变 图 i：经前向指引导管沿 300cm长钢丝头端送入微导管 图 j：从逆向指引导管内撤出 300cm长钢丝 图 k：经微导管前向送入冠脉介入治疗常用导引钢丝 图 l：撤出微导管，然后常规完成闭塞病变介入治疗 反向微导管及正向球囊扩张技术治疗 LAD闭塞病变 图 a： LAD近段完全闭塞，采用逆行导引 钢丝技术，经微导管（箭头处）送入导引 钢丝至 LAD闭塞远端血管 图 b：更换逆行导引钢丝为 Conquest，然 后操控该导丝通过闭塞病变，进入前向指 引导管内 图 c：推送微导管通过闭塞病变到达 LAD 近段（箭头处） 图 d：更换 300cm长导引钢丝并退出微导 管 图 e：经 300cm导引钢丝的头端送入球囊 ，扩张 LAD闭塞病变（箭头处） 图 f：经 300cm导引钢丝的头端送入微导 管并通过闭塞病变出，然后逆向撤出 300cm导引钢丝，经微导管前向送入非闭 塞病变常用导引钢丝之 LAD远端 逆行导引钢丝技术的选择策略 首先寻找合适的侧枝血管 在微导管（ Finecross/Progreat/Transit）配合下 ，操作软头导引钢丝（ X-treme、 Fielder FC、 Runthrough NS）到达闭塞远端并尝试通过病变 ，若失败可经微导管更换 Miracle3 or Conquest Pro通过病变 尝试导引钢丝对吻技术、逆行导引钢丝通过技术 、逆行导引钢丝捕获技术、反向微导管及正向球 囊扩张技术 若 Miracle3 or Conquest Por通过病变失败而进入 假腔，可尝试爪扣导引钢丝技术、 CART技术、 反向 CART技术 逆行导引钢丝的选择策略 逆行 导 引 钢丝 是否通 过 病 变 前向 导 引 钢丝 是否通 过 病 变 器械特殊要求 逆行 导 引 钢丝对 吻技 术 是 是 无 逆行 导 引 钢丝 通 过 技 术 是 否 短指引 导 管 长 杆球囊 导 管 逆行 导 引 钢丝 捕 获 技 术 是 否 snare 反向微 导 管及正向球囊 扩张 技 术 是 否 300cm导 引 钢丝 CART技 术 或反向 CART技 术 否 否 短指引 导 管和 长杆球囊