右心室梗死的诊断与治疗

右心室梗死的诊断与治疗 黑龙江省医院心血管内科 伍海安 1 右心室梗死的发病特点 l 孤立的右室梗死少见 。 l 左心室梗死 合并右室梗死占 12%43%,大部分为 下壁和 /或正后壁心肌梗死 。 l 依据病变范围不同 ,右心室梗死的 临床表现差别 甚大。 l 小面积右室梗死不产生血液动力异常 ,无临床表 现 ,容 易 漏 诊。 l 大面积右室梗死常导致右心室衰竭 ,同时伴有低 血压和低心排状态。 2 右心室梗死的发病特点 l 右心室梗死合并血流动力学异常的治疗与普通 心肌梗死治疗完全不同，因为使用利尿剂和血 管扩张剂会使病情恶化，所以及时判定右室梗 死的存在极为重要。 l 下壁梗死和血流动力学不稳定患者，应检查右 侧胸前导联 VR， 查找 ST段抬高，并应用超声 心动图筛查右室梗死。 3 右心室梗死的死亡率 l 下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死 亡率 31%。 l 仅有下壁心肌梗死患者死亡率 6%。 l 严重右心室梗死合并休克患者死亡率 53% 。 4 右心室梗死的解剖学基础 5 病理生理 l 右心室较左心室不易发生梗死。 l 右心室壁厚度仅为左心室的二分之一。 l 收缩期和舒张期都有供血。 l 肺循环低压力、低阻力，心肌需氧明显低于左心室。 l 广泛的从左到右的侧枝循环。 l 由于上述因素；大部分右冠状动脉近段闭塞的患者没 有明显血流动力学异常 ,右室梗死后大部分患者右室功 能易于得到改善。 6 病理生理 l 血流动力学受影响的右室梗死，大多发生在 下壁心肌梗死的情况下。 l 大面积右室梗死将导致体循环淤血和因左心 室前负荷不足出现低心排状态，严重者可表 现为心源性休克。 7 病理生理 l 大面积右心室心肌梗死对血流动力学不利影响 的因素。 右心室心肌坏死 , 肺循环 ，右室压力 。 心包腔压力升高，导致心包限制作用。 室间隔向左移位。 8 临床表现 l 小面积右室梗死无特殊表现。 l 所有下壁心肌梗死都应寻找右室梗死 /缺血的证据。 l 体循环淤血征象： 颈静脉怒张，但下肢浮肿和肝大并不多见； Kussmaul征（吸气时颈静脉怒张）是诊断大面 积右室梗死的指标： 吸气 胸腔负压 回心血量 右心室收缩力 顺应性 静脉回流受阻 静脉压 力 心包限制（部分） 9 临床表现 l 低血压，低心排状态。 l 肺部呼吸音清晰，无罗音。 l 肺部 X线检查无淤血，肺水肿征。 l 右室梗死三联征： 颈静脉怒张，低血压和肺部呼吸音清晰。 但敏感性 25%，容量不足可掩盖这些征象，充分扩 容后才表现明显。 急性心肌梗死时只有颈静脉怒张或存在 kussmal征 ，才对诊断右室梗死敏感和特异。 10 临床表现 l 右心导管检查有助于诊断，右房压 10mmHg， 或者 80%PCWP是相对敏感和特异的征象。 l 心脏听诊常可闻及右室 S3、 S4， 如有乳头肌功 能不全可出现三尖瓣返流音，肺动脉第二音分 裂。 l 对硝酸甘油等扩血管药反应敏感，小剂量即可 使血压下降。 11 辅助检查 l 心电图： 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联 V4RV6RST段抬高 1mm是诊断右室梗死的 较可靠的指标，敏感性和特异性均在 90%。 l 超声心动图： 右心室扩大，阶段性室壁运动异常，室间隔和 房间隔运动异常，室间隔凸向右心室侧的正常 弧度减小或消失，呈平直。 12 辅助检查 l 放射性同位素： 放射性同位素心室造影可发现右室扩大、右室 射血分数降低和右室节段性运动异常。 13 辅助检查 l 血流动力学监测。 l 血流动力学改变是右室梗死诊断的关键。 l 有否血流动力学异常及异常程度与右室受损程 度有关。 l 对有临床意义的右室梗死的诊断、估价相伴 随的左心功能状态及指导治疗均至关重要。 14 辅助检查 l 血流动力学异常 l 右房室压力（ RAP）升高，右房平均压 mmHg l 右室舒张末期压力升高，右室充盈压（ RAP代替）与左 室充盈压（ PWP代替）比值 l 右房室压力波形改变；右房压力曲线 X波和 Y波明显而呈 现 “W”或 “M”型。 l 右室舒张期压力图形呈早期低垂，晚期平台状，即平方 根征。 l 右室心搏工作指数下降。 l 若合并左室梗死，亦可增加。 15 右心室梗死诊断要点 l 所有下壁、正后壁心肌梗死患者都应注意有否 右室梗死的可能。 l 低血压、肺部听诊呼吸音清晰、颈静脉怒张和 Kussmaul征。 l 心电图右胸导联 ST段抬高 1mm。 l 血流动力学监测； RAP/PCWP0.65可作为诊 断的可靠指标。 l 有右室肥厚的患者更易发生右室梗死。 16 右室梗死的治疗 l 右室梗死面积不同。 l 右室梗死后右心室功能状态不同。 l 左室梗死面积不同。 l 左室功能状态不同。 l 治疗应区别对待兼顾左右心室功能。 17 右室梗死的治疗 l 有右心功能衰竭，体循环淤血，低血压，低心排，无左 心功能不全，首选扩容；胶体液或生理盐水。 l 观察扩容中反应 ；血压、周围灌注、心率、肺部情况， 血流动力学变化。 l 如出现左心衰竭征象， PWP18mmHg应停止扩容。 l 输液 0.51.0L后心输出量没有改善，可给正性肌力药物 ，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量负荷过渡。 l 单纯右心功能不全为主，左心功能正常，不宜应用血管 扩张剂及利尿剂。 18 右室梗死的治疗 l 右室梗死同时伴大面积左室梗死出现左心衰竭 应在血流动力学监测下指导治疗。 l 补液应使 PWP1518mmHg， 以保正适当的 左室前负荷。 l 高于 18mmHg应给正性肌力药，血压正常可 同时给于血管扩张剂。 l 主动脉球囊反搏。 19 右室梗死的治疗 l 心律失常 : 窦性心动过缓 房室传导阻滞 心房颤动 l 阿托品、临时起搏、电复律 20 右室梗死的治疗 l 溶栓治疗 l PCI治疗 l CABG， 四周后