培训资料妇产科宫颈癌

宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 。患者年龄分布呈双峰状 ，为 35-39岁和 60-64岁，平均年龄为 52.2岁。 n 子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发 病率仅次于 乳腺癌 ，位居第二位。全世界 每年有 46万新发病例，子宫颈癌的发病率 呈稳步上升和年轻化趋势。由于性观念的 改变、环境污染和不良卫生习惯，小于 30 岁的子宫颈癌患者明显增多，各大医院 2012年收治的住院病人比 2011年增加了 1/3 ， 2012年，仅中大肿瘤医院和 省人民医院 两家收治的病人总数就超过 1000例，比整 个 澳大利亚 的宫颈癌病人总数还多。 CERCICAL CANCER n How can we make a diagnosis? n How can we evaluate the patient? n How can we manage the patient? n How can we explain to the patient? n How can we prevent cervical cancer? 一 病因 原因尚未明了，但是与以下因素有 关 1.早婚、早育、多产、密产。性生 活紊乱、过早性生活。高危男子 2.病毒感染 高危型 HPV感染 n 人乳头瘤病毒（ HPV）与宫颈癌的关系 的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中 唯一病因明确、唯一可以早期预防和治 疗、唯一可以彻底根除的癌症。 n 拉尔德 楚尔 豪森他所做出的探索性工 作，让人类了解了 HPV与宫颈癌的关系 ，促进了针对 HPV的疫苗开发。与发现 HIV病毒的法国人弗朗索瓦丝 巴尔西 诺西和吕克 蒙塔尼三人共同分享 1000万 瑞典克朗奖金。 2008年诺贝尔医学 奖 n HPV结构简单。它只有蛋白衣壳这一外衣 和被包裹的核心构成，没有包膜、小型双 链环状的 DNA就居于核心。 1949年，人 们首次在电镜下观察到 HPV颗粒的真身， 它呈现为 20面体对称的球形，直径约为 4555nm，是头发丝直径的千分之一。 HPV与宫颈癌 n 低危型： HPV-6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81) ，与性 病、湿疣有关，较少恶变 n 高危型： HPV-16,18,31,33,35,39,45,51,52,53, 56,58,59,68,(26,66,82)，与 CIN关系密切 n 没有 HPV就没有宫颈癌，是宫颈癌发生的必要条件 n HPV感染可以逆转 n 持续性的 HPV感染是导致宫颈癌的高危因素 n HPV疫苗的发展为预防宫颈癌提供了希望 二 组织发生及发展 正常高颈上皮的生理 n 原始的鳞 -柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮 与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此 交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。 n 生理性鳞 -柱交接部 （ squamo columnar junction） 随体内雌激素水平的变化而移位的 鳞柱交接部。 n 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接 部间所形成的区域 移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的 机制 n 鳞状上皮化生（ squamous metaplasia） 移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞 增生。 n 鳞状上皮化（ squamous epithelization） 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮 与其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合 过程中。 宫颈癌的癌前病变 n 宫颈上皮内瘤样病变（ cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 未成熟的化生鳞状上皮代谢 活跃，在一些物质的刺激下，可发生细胞分化 不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加 所致。 n CIN分级 I级 异形细胞局限在上皮层的下 1/3 ； II级，异形细胞局限在上皮层的下 1/3 2/3； III级，异形细胞几乎累及或全部累及上 皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。 宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外 来致癌物质刺激，或 CIN继续发展， 异形细胞突破上皮下基底膜，累及 间质，则形成宫颈浸润癌。 三 病理 宫颈上皮内瘤样病变 n 宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从 1- 2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细 胞排列紊乱，核增大深染、染色体分布不均等 核异质改变。分轻、中、重度。 n 宫颈原位癌：又称上皮内癌（ intraepithelial carcinoma）。上皮全层极性消失，细胞显著 异型，核大、深染、染色体分布不均，有核分 裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透。 n 宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺腔 开口进入移行带区的宫颈腺体，腺体原有的柱 状细胞为多层已型鳞状 细胞替代，但腺体的基 底膜保持完整。 宫颈浸润癌（ invasive carcinoma of cervix uteri） n 鳞状细胞癌：占 90 95。鳞 癌与腺癌在外观上无特殊差异。 n 腺癌：占 5 10。 鳞状细胞癌肉眼观 n 外生型：最常见。向外生长，呈菜花状 n 内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段 膨大如桶状。 n 溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏 死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火 山口。 n 颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫 颈管。 鳞状细胞癌的镜下观 n 镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜 下发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿 破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润 。 n 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超 出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块 状融合浸润间质。分三级： I级 角化性 大细胞型 。 II级非角化性大细胞型。 III 级小细胞型。 腺癌的肉眼观 n 癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完 全正常，宫颈管膨大呈桶状。 n 当癌灶长至一定程度时，突向宫颈 外口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡 或浸润型。 腺癌的镜下观 n 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液 细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起 ，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显 。 n 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。 n 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌 细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。 四 转移途径 n 直接蔓延：最常见 n 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫 旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、 髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹 股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 n 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、 脊柱。 五 宫颈癌的临床分期 I 期 病变局限在宫颈 n Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸 润癌。间质浸润深度最深为 5mm，宽度 7mm. Ia1 间质浸润深度 3mm,宽度 7mm. Ia2 间质浸润深度 3-5mm,宽度 7mm. n Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见 浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过 Ia 。 Ib1 临床癌灶体积 4cm Ib2 临床癌灶体积 4cm II期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁， 癌累及阴道，但未达阴道下 1/3 。 IIa 癌累及阴道为主，无明显 的宫旁浸润 Iib 癌累及宫旁为主，无明显 的阴道浸润 III期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下 1/3， 宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或 肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道为主，已达下 1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁， 或有肾盂积水或肾无功能。 IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱 粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘 膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远 处转移 六 临床表现 症状 n 早期宫颈癌常无症状及体征，与慢 性宫颈炎无明显区别。 n 阴道流血：主要是接触性出血。 n 阴道排液：白色或血性，稀薄如水 样或米泔状，有腥臭味。 n 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围 出现继发性症状。 体征 n 病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 n 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状 。 n 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶 状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 n 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈 空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 n 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧 增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆 。 七 诊断 n 宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏 分级 I V级 n 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色 或深赤褐色。若不染色，为阳性。 n 阴道镜：防癌 III级或以上应做此检查，选择病 变部位取活检，提高诊断率。 n 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前 病变的方法。 n 宫颈锥切术：判断 Ia1 或 Ia2 三阶梯方案 细胞学 阴道镜检查活检 宫颈锥切 宫颈病变的检查 临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的巴氏涂片、 CCT、 TCT、 LCT等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等 PAP SMEAR n 传统巴氏涂片（ conventional smear） n CCT（ computer- assisted cytologic test） n TCT（ thinprepcytologic test） n LCT（ liquid-based cytologic test） Papanicolaou 方法学的进步 n C片：直接涂片，假阴性率较高 n CCT：计算机辅助越片 n TCT：薄层涂片 n LCT：比重液离心后涂片，能结合 CCT u 克服样本制备的问题克服样本制备的问题 u 更有效的特制取样器更有效的特制取样器 u 保留了几乎所有的细胞保留了几乎所有的细胞 u 过滤膜及微电脑控制制片过滤膜及微电脑控制制片 u 标本具有代表性标本具有代表性 u 及时的湿固定处理及时的湿固定处理 u 克服了读片的问题克服了读片的问题 u 超薄，一致的细胞层超薄，一致的细胞层 u 大幅度降低不满意标本数大幅度降低不满意标本数 u 细胞形态和结构更加清晰细胞形态和结构更加清晰 1. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144 传 统 涂 片 薄 层 涂 片 同一病人标本，均为显微镜下放大 40倍 传统巴氏涂片与 TCT镜下图像对比 细胞学检查前注意事项 n 48小时内无性交或清洗阴道 n 非月经期 n 停用阴道内抗生素或抗霉菌 48h后 n 于阴道双合诊检查前 八 鉴别诊断 n 宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 n 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡 甚至菜花样的赘生物。 n 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血 和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 n 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚 至波及穹隆部。 n 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。 九 处理 应根据临床分期、患者年龄、 全身状况、设备条件和医疗 技术水平决定治疗措施。常 用手术、放疗及化疗等综合 应用。 宫颈浸润癌 n 手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者 。 Ia1期行全子宫切除术。 Ia2期行子宫根治术，必 要时行盆腔淋巴结清除术。 Ib-IIa期行子宫根治术 及盆 腔淋巴结清扫术。 n 放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内 放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。 腔内照射源为 137铯（ 137Cs）、 192铱（ 192Ir）等 。体外照射源为直线加速器、 60钴（