颅脑外伤的康复ppt课件

脑外伤常见并发症 -康复临床处理 n 脑外伤（ traumatic brain injury , TBI） n 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤， 可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。 n 患病率： 783.3 / 10万人口。 n 发病率：男性高于女性，约为 2:1。 n 死亡率：老年人高于青壮年，男性 3 4倍于女性。 n 可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。 n 常见原因： n 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难 产和手术产伤等。 n 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。 一、概述 二、分类 n 暴力作用于头部的方式 n 直接暴力 n 间接暴力 n 按外伤后脑组织是否与外界相通 n 闭合性脑外伤 n 开放性脑外伤 n 原发性脑损伤 n 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤 ，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。 n 继发性脑损伤 n 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿 、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。 主要类型的脑外伤 （ 1） n 脑震荡 n 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 n 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤 经过 n 神经系统检查无阳性特征 n CT检查颅内无异常发现 n 一般认为是最轻微的一种脑外伤 主要类型的脑外伤 （ 2） n 脑挫裂伤 n 不同程度的意识障碍 n 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 n 颅内压增高的症状与体征 n CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况 主要类型的脑外伤 （ 3） n 弥漫性轴索损伤 n 脑实质的弥漫性损伤 n 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 n 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间 意识清醒（或好转）期 n CT或 MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑 池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 n 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤 后植物生存状态和严重神经功能障碍 主要类型的脑外伤（ 4） n 原发性脑干损伤 n 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 n 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复 过程慢，甚至终生昏迷不醒 n 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重 者可迅速导致死亡 n MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围 主要类型的脑外伤（ 5） n 颅内血肿 n 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和 脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见 n 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢 性三种，以急性者为常见 n 意识障碍的演变三个阶段 n 外伤后原发性昏迷 n 中间意识清醒（或好转）期 n 继发性昏迷 三、脑外伤常见并发症 n 颅内血肿 n 颅神经损伤 n 外伤性癫痫 n 外伤后脑积水 n 脑外伤后综合征 n 呼吸系统并发症 n 消化系统并发症 n 泌尿系统并发症 n 骨骼系统并发症 n 心血管系统并发症 n 其他并发症 主要并发症（ 1） n 颅内血肿 慢性硬膜外血肿 是指颅脑损伤后 2-3周才出现临床症状者，占硬膜外血肿 的 3%-4%； 慢性硬膜下血肿 是指脑外伤后 3周以上出现临床症状者。 主要并发症（ 2） n 颅神经损伤 颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经 核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。 主要并发症（ 3） n 外伤性癫痫 早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后 24小时内发生癫痫， 约占 30； 中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后 24小时至 4周内发 生的癫痫，约占 13 ； 晚期癫痫（远期或习惯性发作）是指伤后 4周至数年乃至 十几年始出现的外伤性癫痫，约占 84。 主要并发症（ 4） n 外伤后脑积水 在脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对 脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，在软脑 膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造 成脑脊液的循环和吸收障碍，引起一侧或双侧脑积水； 颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分 流管行分流术 。 主要并发症（ 5） n 脑外伤后综合征 n 脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症状长期 不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚 至通过 CT、 MRI等检查亦无异常发现。这类病人往往是轻 度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头 昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症 状却经久不愈。如果这些症状持续至伤后 3个月以上仍无 好转时，即称之为脑外伤后综合征 。 主要并发症（ 6） n 呼吸系统并发症 呼吸功能障碍及呼吸衰竭 肺部感染 吸入性肺炎 坠积性肺炎 主要并发症（ 7） n 心血管并发症 深静脉血栓 体位性低血压 主要并发症（ 8） n 消化系统并发症 应激性溃疡 肠道功能障碍 主要并发症（ 9） n 泌尿系统并发症 泌尿系统感染 泌尿系统结石 主要并发症（ 10） n 运动系统并发症 骨质疏松 关节挛缩 肌肉萎缩 主要并发症（ 11） n 压疮 n 继发感染 真菌感染 病毒感染 四、颅脑损伤的预后评估 n 颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它 由昏迷的深度和持续时间来标志。 n 文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久 性残疾，或者二者都有。 n 由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的 2 3天内 。 Glasgow昏迷评分标准 （ GCS） n 睁眼（）、语言表现（）和肢体运动（） 三个因素 ； n 轻型： 13 15分，伤后昏迷时间在 30分钟以内； n 中型： 9 12分，伤后昏迷时间为 30分钟至 6小时 ； n 重型： 3 8分，伤后昏迷时间在 6小时以上，或伤 后 24小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上者。 n 有人将 3 5分者由重型分出，列为特重型。 格拉斯哥结果分级（ GOS） n 级：死亡（ D）； n 级：持续性植物状态（ PVS） 长期昏迷，呈 去皮质或去脑强直状态； （病人可有睁眼、吸吮、呵欠与 局部运动反应 ） n 级：重度残疾（ SD） 不能独立生活，需他人 照顾； （有意识，由于认知行为或躯体 上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者 24 小时要人照顾 ） n 级：中度残疾（ MD） 患者不能恢复到原来的活 动水平，但能生活自理； （可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫 、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅 脑神经麻痹） n 级：恢复良好（ GR） 可以恢复到原来的社会活 动和职业活动。成人能工作，学生能就学。 （可能有轻度持久性遗患 ） 残疾等级评分表（ DRS） 项 目 评 分 项 目 评 分 睁 眼 自 发睁 眼 0 呼 唤睁 眼 1 疼痛刺激 睁 眼 2 无反 应 3 言 语 回答正确 0 回答 错误 1 语 言不恰当 2 不可理解 3 无反 应 4 运 动 执 行指令 动 作 0 疼痛 时 定位 1 疼痛 时 回撤 2 屈曲反 应 3 伸直反 应 4 无反 应 5 进 食、入 厕 、梳洗 方面的 认 知能力 完好 0 部分完好 1 极少 2 无 3 功能水平 完全独立 0 特定 环 境中独立 1 轻 度依 赖 2 中度依 赖 3 重度依 赖 4 完全依 赖 5 工作能力 不受限制 0 选择 地工作 1 保 护 的工作 2 不能工作 3 残疾分类 DRS总 分 残 疾 水 平 DRS总 分 残 疾 水 平 0 无 12 16 重度 1 轻 微 17 21 极重度 2 3 轻 度 22 24 植物状 态 4 6 中度 25 29 永久植物状 态 7 11 中重度 30 死亡 五、颅脑损伤康复评定内容 n 昏迷的评定 n 运动功能障碍的评定 n 感觉功能障碍的评定 n 感知（觉）和认知障碍的评定 n 言语障碍的评定 昏迷定义和预后 n 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动 均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对 强烈的疼痛刺激也不能觉醒； n 意识障碍分为嗜睡（ somnolence） 和神志 错乱（ confusion）、 浅昏迷（ stupor）、 中度昏迷（ semicoma）、 深昏迷 。 昏迷的评定 n 对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一 定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到 充足的氧气供应，同时要维持血压和良好 的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠， 还会延误病人抢救。 n 伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉 斯昏迷量表（ GCS） 来测量 醒状昏迷 n 在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质 弥漫性病损，皮质的高级神经活动（意识 内容或心理活动）完全丧失，但当皮质下 功能尚保留或业已恢复时，觉醒 睡眠周 期常存在。这种单纯的高级神经活动的极 度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的 意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的 分离状态，临床上称为醒状昏迷。是昏迷 的一种特殊形式。 植物状态（ VS） n 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； n 保持自主呼吸和血压； n 有睡眠 -觉醒周期； n 不能理解或