高龄冠心病的外科手术治疗

吴清玉 高龄冠心病的外科手术治疗 清华大学第一附属医院 背 景 随着人口的老龄化，冠心病患者的增 多，需作 CABG的高龄患者越来越多 70岁以上高龄患者是 CABG的高危因素 -2004 ACC/AHA CABG指南 背 景 此类患者手术死亡率高，术后易发生多器 官功能衰竭、脑血管意外、肺部感染和心 律失常等并发症 有必要对临床治疗结果进行研究 临床资料 2004年 3月 2008年 3月 CABG治疗 70岁以上高龄患者 91例 年龄 70 83岁 75岁以上 22例 体外循环下 CABG72例，非体外循环 下 CABG19例 临床资料 临床资料 临床资料 两组在性别构成、平均年龄、心绞痛类型、左 室舒张末期直径等方面均相似 术前发生急性心肌梗死、陈旧性心肌梗塞、二 尖瓣关闭不全、术前 IABP支持及伴发疾病的构 成比无差异 伴发疾病的处理 控制高血压 控制血糖水平 改善心、肺功能 伴发疾病的处理 颈动脉狭窄、肾动脉狭窄 狭窄 70%的患者 经皮支架植入术： CCABG组植入颈动脉支 架 2例，肾动脉支架 2例； OPCAB组植入颈 动脉支架 2例，肾动脉支架 1例 体外循环下 CABG 体外循环时间 50 288(10834) 分钟 主动脉阻断时间 20 165(7022) 分钟 搭桥数 2 5支 (3.50.8), 其中 2支桥以下 6.9% ， 3支桥以上 93.1% 合并手术：室壁瘤切除 3例，瓣膜手术 4例 非体外循环下 CABG 搭桥数 14支（ 2.90.7 ） 2支桥以下占 21%， 3支桥以上占 79% 搭桥数量 CCABG组搭桥支数为 3.50.8 OPCAB组搭桥支数为 2.90.7 两组相比有显著性差异（ p0.01） 搭桥材料 88例左乳内动脉 (96.7%) 3例未使用左乳内动脉： 1例为急 性心肌梗塞急诊冠脉搭桥， 2例为 左锁骨下动脉狭窄 其余为大隐静脉 术 后 情 况 结 果 全组 91例中住院死亡 2例，均为 COPD合并 肺感染 两组在呼吸机辅助、 ICU时间、术后并发 症等方面无显著性差异 结 果 术后随访 3个月 3年， OPCAB组 1例复发 心绞痛，药物控制有效 讨 论 年龄大于 70岁 LVEF40% 严重三支病变 -2004 ACC/AHA CABG指南 CABG的 主要危险因素 讨 论 PTCA 不稳定性心绞痛 糖尿病 脑血管疾病、周围血管病 肾功能不全 慢性阻塞性肺疾病 -2004 ACC/AHA CABG指南 CABG的次要危险因素 讨 论 积极控制糖尿病、肺部感染，加强肺功能锻炼 颈动脉、肾动脉、股动脉超声检查 脑血管意外史者，行头颅血管 CT扫描 OPCAB组中有 3例患者发现颅内动脉狭窄，术中 维持血压正常范围，术后无脑卒中发生 伴发疾病的处理 讨 论 颈动脉狭窄是引起 CABG术后脑损伤的高危因素 冠心病患者合并严重颈动脉狭窄比例为 214% 颈动脉内膜剥脱术同期行 CABG术后死亡、心肌 梗塞及脑卒中的发生率为 11.5% BrenerB.J Vasc Surg,1987,5(2):269279. Naylor A.EurJ Vasc Endovasc Surg,2003,25(5):380389 颈动脉狭窄的治疗 讨 论 美国德州大学回顾性分析 27084例冠心病 合并颈动脉狭窄临床资料，支架置入 +CABG术后 30天死亡和脑卒中发生率，明 显低于内膜剥脱 +CABG组 Timaran CH.J Vasc Surg,2008,48(2):355-360 颈动脉狭窄的治疗 讨 论 颈动脉支架置入术不需全身麻醉，阻断颅 内循环时间短，无颅神经损伤，对全身血 流动力学影响小 本组 4例患者支架置入术后两周行 CABG术 ，围手术期及随访中均无脑卒中发生 颈动脉狭窄的治疗 讨 论 明确手术适应症 仔细阅读冠状动脉造影 选择好靶血管吻合的位置 高质量的吻合技术 注意桥的长度、角度和位置 充分再血管化 手术技术 是手术成功的关键 讨 论 不完全再血管化 搭桥部位选择不当 吻合技术差，吻合口出血 吻合口狭窄 搭桥材料的保护不够 术后低心排、心肌梗塞、心绞痛复发的主要原因 吴清玉 .中华外科杂志， 1999,37(11):666-668 讨 论 靶血管直径大于 1.8mm 脑梗塞史 颈动脉狭窄或颅内血管狭窄 中度以上肺功能不全 慢性肾功能不全 非体外循环下 CABG 讨 论 同期行瓣膜或其它心内手术 心脏严重扩大 靶血管直径小于 1.8mm 体外循环下 CABG 讨 论 术后要保持血压在正常水平 控制血糖 注意心功能维护 漂浮导管监测肺毛压和心排量 主动脉内球囊反搏技术 吴清玉 .冠状动脉旁路移植术指南 . 中华外科杂志 ,2006,44(22):1517-1524 围术期处理 结 论 体外循环与