中医课件冠心病极度心气虚证与冠脉病变及心功能

1 冠心病极度心气虚证与 冠脉病变及心功能 关系探讨 心主阳气 心为君主之官，主血脉，统领十二脏腑。血液在脉 管中循环不息的运行，靠心脏心气 (即心阳 )的推动 。 这种功能谓之 “心气 ”、 “心阳 ”或 “心的阳气。 ”心的 阳气是人的生命的根本。 生理状况下，心气是津血正常循行的动力，是经脉 畅行的保证。一旦因多种病因导致心气不足，虚乏 无力，则 “气虚而血滞， ”“气弱而血不行。 ” 2 心主血脉 心脏主持血脉，依赖于储备的阳气， “ 心生血 ” 和 “ 血养心 ” 及 “ 气行血行 ” 。 主心主血脉必备条件： 一，心之形质的完整性与心之阳气充沛。心脏的正 常搏动，主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛， 才能维持正常的心力、心率和心律，血液才能在脉 内正常地运行。 二，血液正常运行，有赖于血液本身的充盈和脉道 的滑利通畅。 心之形质完整，心阳气充沛，血液充盈和脉道通利 ， 是血液运行的最基本的前提条件。 3 病例 1， 患者男， 71岁，退休教师， 2009年 4月以 “反复胸闷 、气短 26年，加重伴活动后气喘 1 月 ”入院， 1983年 “急性下壁心肌梗死 ”，此后反复心绞痛发作，伴胸 痛、胸闷、憋气。入院前一个月胸闷憋气进行性加重，稍许 活动即喘憋，伴胸痛； 高血压病史 1年，高血脂症 26年，慢性溃疡性结肠炎 24年。 既往服用阿司匹林肠溶片引起皮下出血、便血而停服。 4 西医诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定性心绞痛 心功能 3级 2.高血压病 3级（极高危组） 3.高脂血症 4.慢性溃疡性结肠炎 中医症候： 憋气 ( ) 神疲乏力 ( ) 舌质黯红 脉虚无力，脉象弦数 少气或懒言 ( ) 胸闷痛 ( ) 心悸 ( ) 5 6 心电图： 窦性心律 2009.4.13 7 8 36.86pg/mlBNP 9 2009.04.09 10 RCA Firebird 3.033mm 3.029mm PCI期间患者出现心源性休克，使用 IABP， 2天后恢复正常。 10天后行 CABG术。 11 122009.04.13 例 2， 患者男性， 73岁，职业：退休工人， 2010年 4月因 “胸闷憋气反复发作 3年，加重 1月 ”入院。 患者持续胸闷憋气，稍许活动加重， 20余天不能平卧入睡 ， 伴下肢轻中度浮肿。 刻下症：胸闷，喘憋，乏力，不能平卧，动则加重，纳眠 可。 既往高血压病史 21年。 2008年因尿毒症行血透治疗。 13 西医诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏 病 急性非 ST抬高心肌梗死 心律失常 心房颤动 心功能 4级（ killps） 2.慢性肾功能衰竭尿毒症期 维持血透， 3.高血压病 2级（很高危） 4.双肾动脉硬化症 双肾动脉起始部 闭塞 中医症候： 憋气 ( )； 神疲乏力 ( ) 舌质黯红，舌苔黄腻 脉虚无力，脉象弦数 少气或懒言 ( ) 胸闷痛 ( ) 心悸 ( ) 14 15 37939pg/mlBNP 16 2010.5.6 17 心电图： 心房颤动 18 19 2010.05.28 2010-5-21 冠状动脉造影 LAD近段 70%-99%60mm 弥漫性狭窄，前 向血流 TIMI2-3级； LCX近、中、远段 50%-99%50mm 狭窄， 前向血流 TIMI3级； RCA近中段 50%-99%不规则狭窄，中 100% 闭塞，前向血流 TIMI0级。 20 2010-5-21前降支病变， PILOT-50、 BMW导丝， EXCEL2.518mm， Firebird2.529mm， 3.028mm。 2010-5-31回旋支 BMW导丝， EXCEL4.028mm， 4.024mm。 右冠脉 PILOT-50及 Cross-IT100导丝， Voyager2.015mm球 囊，放弃。 21 22 2010.06.07 心脏超声 2009.12.7 心脏超声 升主动脉 29mm 左室 62mm 右房左右径 38mm 左房 45mm 室间隔 13mm 主肺动脉 27mm 右室 24mm 左室后壁 10mm 二尖瓣流速 A峰 55cm/s E峰 70cm/s EF 51 % FS 27 % 1左心增大，右心房室内径正常， 2各瓣膜形态结构未见异常，室间隔增厚，各节段室壁运动未见异常， 3升主动脉及其根部不宽，搏动良好，主肺动脉稍宽。 4彩色多普勒： 舒张期二尖瓣口前向血流 E峰 A峰 . 舒张期主动脉瓣口左室流出道内探及少量返流， 收缩期三尖瓣口右房内探及少量返流， 收缩期二尖瓣口左房内探及少量返流， 舒张期肺动脉瓣口右室流出道内探及少量返流。 23 24 2010.10.12 心脏超声 37939pg/ml 24788pg/ml BNP 25 2010.10.08 BNP 讨论 焦树德医师认为， 冠心病病机虚即宗气不足 , 实乃气滞痰淤。 宗气不足是根本。 宗气是积于胸中之气 ,灵枢 五味云 “ 其大气之而不 行者 , 积于胸中 , 命日气海 ” 。 宗气作为胸中大气 , 具有 “ 走息道以行呼吸 , 贯心脉以行 气血 ” 的作用。 宗气 “ 走息道 ” 、 “ 贯心脉 ” 的实现 , 实际上是通过激发 心肺阳气俾心气心阳温心脉、行气血 ,使肺叶布举主司呼 吸之气、一身之气 , 朝会百脉以敷助心血运行。 26 讨论 宗气本质反映 心脏泵血体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏 自身血供维系心主血脉、心主阳气之应相匹配 ， 故临证中所见 的与 冠心病类同的胸痹心痛 , 除可见到典型的心脏缺血导致的胸 前疼痛即痹痛外 ， 也可见到肺失宜肃、气机不利之胸满气塞、喘息、 气逆冲心等症。 心气不足则胸中宗气运转无力，故胸闷气短；汗为心液， 心气虚则易于汗出； 心气虚的诊断要点是心悸、气短、神倦等心脏及全身功 能衰弱的表现； -是心的症状加上气虚症状。 27 讨论 心气虚是由于心脏阳气虚衰，功能减退表现的证候，进一 步严重时表现为心阳虚甚至心阳暴脱。 心气虚在八纲辨证中属虚证，在脏腑辨证中属心病。一般 认为由久病体虚、禀赋不足、或年高脏气衰弱等因素引起 。 主要临床表现心悸怔忡、胸闷气短、活动后加重、汗出、 神倦、面色淡白、舌淡苔白、脉虚为心气虚。 28 讨论 心阳虚是在心气虚的基础上有虚寒症状，即心的症状加上 阳虚的症状，特点是出现寒、冷、 青 、紫、瘀等症状，面 色苍白，心痛，舌淡胖，苔白滑，脉微细或结代，为心阳 虚。 心气虚病情进一步发展，损伤心阳，阳虚不运，气机郁滞， 心脉痹阻，故心痛； 阳气不能温煦肢体故畏寒肢冷，面色苍白；舌淡胖，苔白 滑，为阳虚寒盛之象；阳虚无力推动血行，脉道失充，故 脉微细或结代。 29 讨论 心气虚与心阳虚共同的症状 一是心悸怔忡 二是胸闷气短，动则加剧 30 讨论 冠心病患者，心气虚本质是什么？ 冠心病患者冠脉狭窄，活动或情绪激动时，心肌氧需和氧供失平 衡导致的左胸部胸闷为表现的 经典 心绞痛 表现 。 -心肌缺血严重时，心功能开始受到影响，首先是舒张功能 不全，出现肺循环功能障碍，表现为气短、憋气，包括劳累性呼 吸困难。 进一步 -， 舒张 /收缩功能不全 。 -慢性收缩功能不全为主的心力衰竭阶段。 中医的 心气虚 -心阳虚 -心肾阳虚及阳虚水乏 阶段， 心气虚极端在哪里？什么情况下发展到阳虚？极度 心气虚如何认识？治疗手段应如何？是否可逆？ 31 讨论 病例分析， 共同特点为： 既往身体健康，体质好。 冠心病史长，严重的冠脉三支病变，严重心肌缺血，导致心 脏冠脉血供贮备到达崩溃的边缘。 临床表现为极度喘憋为主，不能稍许活动甚至平卧入眠 。 与 目前认识的左房、左室顺应性下降，舒张功能降低为主， SNS及 RAS神经内分泌系统激活，导致肺淤血而产生的憋 气解释相关。 ？ 32 讨论 按中医冠心病的 “通 ”、 “补 ”治则，通畅冠脉狭窄， 恢复严重心肌缺血的血供，冬眠心肌渐恢复，心脏整体 舒张 /收缩功能改善，心功能气虚呈可逆性。 通常意义的西医说的收缩功能不全性心力衰竭为主 。 中医说的心阳虚，尽管行 PCI及或 CABG术，但心功能 的改善几不可逆或改善甚微。 我们认为这可作为冠心病心气虚与心阳虚鉴别的分水 岭。 33 讨论 冠心病之胸痹心痛的 “宗气不足 ”或 “阳气虚衰 ”本质是心脉 痹阻不畅，严重的冠脉狭窄或闭塞 。 -心肌缺血所致的舒张功能不全为主的的表现，病情迁延，严重的冠 脉三支病变可导致冠心病极度心气虚。 气虚之极，严重的冠脉三支病变，其血供不能维持静息状态下心脏本身 所需， 表现不是经典的心绞痛， 静息状态下心脏舒张功能不全（或为主 ， 也可伴收缩功能不全），表现为不活动状态下即喘憋不止。 极度心气虚 -病情可逆， 药物治疗效果差。 冠脉血运重建，包括支架介入治疗或冠脉搭桥手术，能有效 使患者心气虚症状缓解。 34