医院内sars交叉感染的归责原则和风险分担.docx

医院内 SARS 交叉感染的归责原则和风险分 担 【摘要】 目前，全社会控制 SARS 疫情已取得重大成果， 与此同时，由 SARS 引发的法律问题也开始引起人们的重 视。在现实中，非 SARS 患者与 SARS 患者在医院接触 的可能性、医院隔离条件的不完备性、提高收治率与降低 院内感染 率的矛盾，决定了在医院内发生 SARS 交叉感染的可能 性客观存在。对此，为求得法律上的公正解决，必须首先 确立以 过错责任原则为主导、特殊情况下应用公平责任原则 的民事责任归责原则。以此为指导，有过错者应承担相应 责任及风 险，各方都无过错时，一般将 SARS 作为不可抗力对待， 特殊条件下按照公平责任原则给患者适当补偿。 【关键词】SARS，院内感染，民事责任 【中图分类号 l D913；D5199 【文献标识码】A 【文章编号】10079297(XX)01003303 An analysis 0f civil 0bligati0n and share of risk about SARS cross infection in hospita1LIU YuPeking Union Medical Col lege Hospital(PUMCH)，1 Shuaifu3ruan，Wangfujing，Dongdan District，Beijing City，100730 【Abstract】 At present，the all society has controled the epidemic situation of SARS and has obtained the important achievementAt the same time，the legal problem caused by SARS also has been seriously regardedIn actuality，there is the possibilitv of SARS cross infection that actually existed in hospita1Because the contact between SARS patients and other pa tients is possibleThe condition of isolation in hospitals is not completeAnd the rising of treated rate is in conflict with the de creasing of rate of infection in hospita1To fairly solve the problem in the law，we must regard fault duty principle as predom 卜 nant lega1 princip1e and in specia1 circumstance apply fair duty principleTherefore，the one who have fault should undertake their obligationsIf no one have fault，the SARS should be regarded as force majeureBut the patients should be compensa ed befittingly 【Key Words】 SARS，infection in hospital，civil obligation XX 年上半年，一场突如其来的传染性疾病严重急 性 呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome ， 以下简称 SARS)席卷全国，对我国的医疗卫生系统和公共卫生体 系提出挑 战。通过包括广大医务工作者、疾病控制人员在内的 全国人民 的共同努力和核心领导层的果断决策，疫情在短时间 内得到控 制。但与此同时，由 SARS 这一公共卫生事件引发的相 关“RtN 题也逐渐显露出来。面对现实，未雨绸缪，明晰法律 关系，确立 责任归属，为将来应对突发公共卫生事件创造良好的 法律环境， 正是本文的目的所在。 一 、医院所面临的客观现实 (一)非 SARS 患者与 SARS 患者在医院接触的可能性 SARS 作为一种新发生的传染病，现代医学对其认识有 限， 目前尚未产生能够确定诊断或者确定排除 SARS 的“金 标准”，因 此，现代科学尚不能准确并且立即地将 SARS 病人(尤 其是早期 34 患者)从一般人群中筛查出来，这就决定了 SARS 初诊 病人诊断 的不确定性和患者之间发生交叉感染的可能性。另外 ， 由于 SARS 诊断的不确定性导致 SARS 疑似病例的存在，某些 非 SARS 病人因被考虑“疑似”而较长时间地在医院的 SARS 疑似 病区隔离，从而与真正的 SARS 病人可能有或多或少的 接触，因 而院内感染的可能性客观存在。 (二)隔离条件的不完备性 按照国家的统一要求，医院必须在发热门诊、SARS 疑 似病 区等处依法采取隔离措施，以避免交叉感染。但不可 否认，由于 医院资源有限、条件不足，各个发热病人或疑似患者 之间是相对 集中的，更何况 SARS 暴发属于突发公共卫生事件，多 数收治 SARS 的医院本来并非作为传染病院建设，许多设施为 临时改 建，在疫情严重、发病人数众多时，医疗条件、隔离 措施难免存在 不足，尤其在疫情初期，医学对 SARS 认识十分有限时 矛盾更为 突出 客观地讲，隔离条件的不完备性导致无法完全杜 绝疑似 SARS 病人之间的院内交叉感染。 (三)提高收治率和降低院内感染率的客观矛盾 众所周知，当疫情严峻时，提高患者的收治率，尽可 能隔离 全部病人对防止疾病在社会上的扩散有重大意义。因 此，国家 果断采取了普遍设立发热门诊、强制在医院隔离 SARS 确诊和疑 似病人等有效措施。但事物总有两面性，为提高收治 率采取的 各项措施使一些并非 SARS 的其他患者在医院内感染 SARS 病 毒的机会增加。例如某些医院硬件环境和医生经验的 不足导致 其发热门诊交叉感染率上升，某些因符合 SARS 疑似标 准在医院 被强制隔离之后又被排除 SARS 的患者抱怨，在医院与 真正 SARS 病人住同一病区而使其面临交叉感染的危险。因 此，在现 有条件下，提高收治率和降低院内感染率往往难以两 全。 综上，非 SARS 患者与 SARS 患者在医院接触的可能性、 医 院隔离条件的不完备性、提高收治率与降低院内感染 率的矛盾， 这些不以我们主观意愿为转移的客观现实，决定了非 SARS 病人 发生医院内交叉感染的可能性客观存在。那么，由谁 来为发生 院内感染的 SARS 患者负责，如何确定责任归属和风险 负担，就 成为无法回避的课题。而在一个法治的国家中，充分 运用法律 手段就无可非议地成为解决问题的当然之选。 二、院内 sARS 感染的归责原则 (一)SARS 期间医疗关系的法律性质 明确在防治 SARS 过程中医疗关系的法律性质，是确定 责任 归属的前提。法学界已经达成共识，一般情况下的医 患关系是 医疗机构或医务人员与患者之间的契约关系，因医患 双方法律 地位平等，意思表示自由，故属于民事法律关系的范 畴。但在突 发传染病爆发时，情况具有特殊性。有学者认为，在 普通医患关 系之外，尚存在强制医疗法律关系。因为在此时，国 家公权力介 入医患关系中，排除医患双方当事人意思自治，患者 没有选择是 否接受医疗的权利，医院也必须承担救治患者的义务。 正如北 京市政府在 SRAS 爆发后，发布一系列规定，对 SARS 患者人院、 转诊、出院等医疗行为做出规定，医患双方均没有选 择的权利。 而强制医疗关系实际存在于国家和患者之间，医师仅 为国家使 用人。1， 显然，这种医疗关系及其主体地位的特 殊性对于医疗 纠纷中的责任承担有重大影响。 (二)确立归责原则的必要性 在明确了 SARS 期间医疗法律关系的基础上，当出现医 院内 法律与医学杂志 XX 年第 u 卷(第 1 期) SARS 交叉感染引发的纠纷时，首先必须确立归责原则= 法律上 所谓的归责，是决定侵权行为所造成的损害结果的赔 偿责任的 归属。 换言之，如果将院内感染这一损害事实作为起 点，将责 任作为终点，归责就是连接这两个点的过程。而确定 侵权损害 赔偿责任归属的一般性准则，即为归责原则：为正确 处理 SARS 流行所引发的法律问题，社会必须用一套统一的法律 原则来指 导具体案例，确认民事主体应否承担民事责任。这一 原则得当 与否，直接关系 SARS 防治工作的大局，也对各方民事 主体参与 防疫的积极性、能动性产生影响： (三)过错责任原则应成为解决院内感染医疗纠纷的主 导原 则 在院内 SARS 交叉感染这一问题的归责原则上，毋庸置 疑， 过错责任原则应成为基本的主导性原则：所谓过错责 任原则， 是以过错作为价值判断的标准，判断行为人对其造成 的损害应 否承担责任的归责原则。在这一归责原则中，主观上 的过错是 损害赔偿责任构成的基本要件之一：过错责任原则的 确立，是 罗马法的重大贡献之一，其制度价值在于，课人以责 任的根据， 非源于行为的后果，而在于主观之过错，惟有过错者 必承担责 任，无过错则不承担责任。因此，当行为人投身社会 生活时，他 只要尽必要之注意义务，而不必为自己无法预知的后 果承担责 任。过错责任原则的精髓，即在于鼓励参与，促进人 们积极行 动，参与社会生活，这一价值取向与防治 SARS 期间的 社会要求 是完全一致的，即要求包括政府、医务人员在内的全 体公民全力 以赴，人尽其能，共同完成抗击疫情的历史性任务。 与之相对 应，无过错责任原则，即不问有无主观过错，只要行 为人的行为 造成了不利后果就须承担民事责任的原则，则不适合 SARS 院内 感染问题的处理。正如前文所述，由于医学科学和现 实条件的 局限性，在客观现实中没有十全十美的解决方案，抗 击 SARS 的 每一个步骤都有客观风险存在，都可能有难以避免的 不利后果： 如果仅以不利后果的出现作为归责的理由而不考虑主 观上有无 过错，则不仅有悖民法理论中意思自治的基本理念 一 和大众的 公正观念，而且使行为人处于努力愈大风险愈大、且 无法以自身 能力避免的尴尬境地。再者，从实证法角度看，无过 错责任原则 的适用必须有法律的明确规定，而我国现行民事法律 对此无任 何规定，因而无从找到适用该原则的法律基础。因此， 我们认 为，适用过错责任原则作为解决 SARS 院内感染问题的 归责原 则，可以使当事各方既谨慎行为，又积极参与，惟以 避免过错为 必须，抉择时尽必要之注意义务，而不必瞻前顾后、 踟躇不前；反 之，如采无过错责任原则，则难免使人畏头畏尾、消 极避战，滋生 不作为风尚，进而干扰 SARS 防疫的进行。 (四)适当运用公平责任原则 尽管过错责任原则毫无疑义地成为解决 SARS 院内感染 问 题的主导性原则，但公平责任原则也有其存在价值。 法律上所 称的公平责任原则，是指加害人和受害人都没有过错， 在损害事 实已经发生的情况下，以公平考虑作为价值判断的标 准，根据实 际情况和可能，由当事人公平分担损失的归责原则： 公平责任 原则不从行为人主观心理状态上的过错来确定赔偿责 任，而是 根据公平、团结、社会共同生活规则，公平地在当事 人之间分担 损失。实际上，民法上是否应存在公平责任原则，学 界有很大的 争论。对此，作者认为，SARS 相关医疗纠纷之所以考 虑公平责 任原则，是由于当院内交叉感染这样的不幸事件发生 时，即使各 法律与医学杂志 XX 年第 l1 卷(第 1 期) 方当事人都没有过错，从法律归责的角度，按照过错 责任原则各 方都不必承担责任，但其不利后果却是一种客观实在， 并且一定 会由某一民事主体担负，在现实生活中，常常是由在 医院内的被 交叉感染者担负，尽管这种后果的承担并非法律调整 责任分配 的结果，而是一种事实状态，但就结果而言，却与法 律凋整责任 分配的结果并无二致，因此，难免在当事人心中产生 “不公正”心 理，此种心理如发生量的积聚，则很可能影响社会安 定，甚至干 扰 SARS 防治大局。然而，在 SARS 传染病防治中，团 结是硬道 理，稳定压倒一切，不允许出现社会动荡，因此适当 分担风险和 责任是必要的，而这一政策价值取向在法律上的反映， 即在于公 平责任原则有其适用的必要性。 三、归责原则的具体适用 (一)过错责任原则的具体适用 当出现医院内感染 SARS 病毒的不幸事件时，如果该事 件系 因某一当事人的过错所引起，或者是因某一当事人的 过错导致 院内感染风险的增加，则该当事人，无论是患者、医 院或政府部 门，都必须对由自身过错所引致的风险或损失承担完 全责任，而 无从转嫁他人，这正是过错责任原则的具体体现。但 是，现实的 问题是，如何判定民事主体过错与否。对此，作者认 为，必须考 虑如下因素。首先，主体是否存在过错与其法律地位 密切相关， 这又涉及 s 医疗法律关系的性质。如前所述， s 医疗 法 律关系属于强制医疗法律关系，它存在于国家和患者 之间，医院 只是执行政府命令，因此，对于国家公权力介入引发 的医疗纠 纷，承担过错责任的主体应为国家，例如由于国家规 定的强制医 疗措施，一些患者被强制医疗，此期间可能发生医院 内传染病交 叉感染，如果后来证实强制措施有误，则国家作为行 政主体应承 担过错责任，尽管医院作为行政被委托人实际实施了 强制措施， 但它并不具有主体资格。其次，各个主体应在自己的 职责范围 内承担过错责任，医生虽然是国家使用人，但在医疗 行为中，为 患者提供合格的医疗服务是其职责所在。如果因为医 生医疗操 作失误导致非 s 患者感染 s 病毒，该医生应对其过错 承 担责任。最后，客观事物的复杂性决定了现实中常常 有混合过 错的情况存在，如可能患者的行为与医生的行为构成 混合过错， 此时，应根据各方的主体地位、法定义务、主观意志 的过错程度 来决定过错责任的分配。 (二)各方都无过错时，一般将 S 作为不可抗力对待 虽然某些 s 院内感染事件可以明确有过错的责任人， 但 如前所述，也确实存在各方当事人都无过错，病人仍 不幸在医院 内感染 SARS 的情况。在此情况下，原则上应将 s 作为 不可 抗力对待。所谓不可抗力，按照我国民法通则和合同 法的规定， 是指不能预见不能避免并且不能克服的客观情况。 SARS 疫情 突然爆发，社会对其知之不多，现代医学对 sARs 的了 解也必然 有一个认识的过程，因此，许多不良后果的发生非人 力所能左 右，从法律角度讲，符合不可抗力的特征。在此，无 论对医院或 政府机关，苛求完备，不承认不可抗力的客观存在都 是有失公正 的。正如有学者指出：如果医疗机构已经按照相关规 定执行，仍 然发生院内感染，或因患者个人因素导致发生院内感 染，由于医 疗机构没有过错，不构成民事侵权的必备要件，故也 不应承担法 律责任。 - 35 (三)公平责任的适用务件和方式 如前所述，发生院内感染各方都无过错时，一般将 SARs 感 染视作不可抗力，不发生责任归属问题。但在特殊条 件下，为均 衡各方利益，尤其是为被感染者利益着想，可以考虑 适用公平责 任原则分配责任：当然，由于公平责任原则意味着要 让无过错 人分担责任，因此必须慎重。作者认为，在 sARs 院内 感染问题 上适用无过错责任应符合以下条件：(1)确实发生了 sARs 医院 内交叉感染并造成较严重后果。如果病人感染 SARS 病 毒并非 医院内交叉感染，自不产生责任分配问题，而后果的 严重性也是 适用公平责任的必要条件，因为公平责任适用的价值 即在于减 轻患者所负担的不利后果，如果该后果不严重，就谈 不上损失分 担问题，没有适用公平责任原则的必要。(2)当事各方 确实都没 有过错。如果院内感染由某一方，如医生过错引起， 严格按照过 错责任由过错方负担责任即可，不必引入公平责任， 特别需指出 的是，如果感染是单纯因患者本人过错引起尽管后 果较严重， 患者无力承担，但在此种情形下将其责任分配给其他 人承担显 然有违“公平”之涵义，因此应主张患者寻求其他救 济手段(如社 会救济)，而不宜采用公平责任原则。(3)患者自身经 济实力无 力承担院内感染给其造成