2014-9-15 护理核心制度

护理核心制度目录 1、护理质量与安全管理制度 2、病房管理制度 附件一：病房工作人员守则 附件二：住院患者守则 附件三: 病房管理要求 3、抢救工作制度 4、分级护理制度 附件：分级护理制度执行流程 5、护理交接班制度 附件一：护理交接班制度执行流程 附件二：交接班规范 六、查对制度 附件一：电子医嘱审核、查对、执行工作流程 附件二：抽取血标本查对流程 7、给药制度 8、护理查房制度 9、患者健康指导制度 附件：患者健康指导流程 十、护理会诊制度 附件一：护理会诊人员资质要求 附件二：护理会诊制度执行流程 11、患者身份识别制度 附件：患者身份识别流程 12、护理安全管理制度 13、护理不良事件主动报告制度 附件一：护理不良事件管理小组职责 附件二：护理不良事件处理程序 14、病房一般消毒隔离管理制度 15、腕带识别制度 附件：患者腕带佩戴流程 十六、安全输血制度 附件一：输血标本采集流程 附件二：输血前后核对流程 十七、患者跌倒/坠床评估、防范制度 附件一：跌倒风险评估单 附件二：坠床风险评估单 十八、患者跌倒/坠床等意外事件的处置、报告制度 附件：跌倒/坠床处置与报告程序 十九、压疮风险评估、报告制度 附件一：压疮上报流程表 附件二：Braden 压疮危险因素评估表 附件三：压疮报告表 附件四：不可避免压疮上报表 附件五：压疮监测记录表 附件六：压疮诊疗、护理规范 二十、口头医嘱执行制度 附件：口头医嘱执行流程 3 一、护理质量与安全管理制度 （一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任 )、科护士长及三级质 控组长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全 管理目标、方案及标准的制定，并对护理质量与安全实施控制与管理， 体现持续改进。 （二）护理质量与安全实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量与安全控制组(I 级)：由 2 3 人组成，病区护士长参 加并负责。按照质量标准对护理质量与安全实施全面控制，及时发现 工作中存在的问题与不足，对出现的缺陷进行分析，制定改进措施。 每月检查有记录，填写检查登记表并及时反馈。月报表于下月 5 日前 报二级质控组。 2、科护理质量与安全控制组(级)：由 35 人组成，科护士长参加并 负责。每月根据科室护理质量与安全的薄弱环节有计划地进行检查， 对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，填 写检查登记表。月报表于下月 5 日前报三级质控组。 3、护理部护理质量与安全控制组(级)：由 58 个质控组组成，护理 部主任参加并负责。每月按护理质量与安全控制项目有计划、有目的、 有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决 检查中发现的问题，填写检查登记表及月报表。每月在护士长会议上 反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （三）对护理质量与安全缺陷进行跟踪监控，体现护理质量与安全的持 续改进。 （四）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全控制与管理情 况，每季度召开一次护理质量与安全分析会，每年对护理质量与安全 进行总结并向全院护理人员通报。 （五）护理工作质量与安全检查作为各级护理人员的考核内容，督导结 果与绩效挂钩。 二、病房管理制度 、1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助， 全体医护人员参加。 、2、责任护士应及时向新住院患者介绍住院须知并签字，严格执行 探视陪护制度，加强对探视陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健 康教育，指导患者共同参与病房管理。 、3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到 说话轻、走路 轻、操作轻、开关 门轻。 、4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置。 、5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，仪容、仪表及行为符合相 关规范。 、6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末 处理。 、7、护士长全面负责保管病房物资，分别指派专人管理，建立帐目， 定期清点。如有遗失，及时查明原因，按 规定处理。管理人员调动时， 要办好交接手续。 、8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方 5 面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 、9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非 陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人 员进入病房。 、10、各病区阳台门上锁，保卫部门及值班人员及时巡视，排除安全 隐患；注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。 、11、病房卫生由保洁公司负责，病区护士长负责监督和检查。保持 病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房 卫生间清洁、无味。 附件一：病房工作人员守则 、1、主动向新入院患者介绍医院有关制度和病房环境，进行入院评 估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。 、2、工作认真负责， 语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患 者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 、3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管 医师或上级医师向患者进行解释。 、4、尊重患者，注意保护患者隐私。进行有关检查和治疗时，如灌肠、 导尿等，应用屏风遮挡患者。 、5、在检查、治 疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选 用合适的器械，不增加患者痛苦。 、6、条件允许时， 对危重和特殊患者分别安置。患者死亡和病情恶化 时保持镇静，避免影响其他患者。 、7、对手术患者， 术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾 虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。 、8、保持病房安静整洁，合理安排工作时间，6：00 点前、21：00 后（夏 季 22：00 后）及午睡时间，尤其保持病房安静，不得大声喧哗。 、9、病房定时开窗通风，生活垃圾、医疗废物分类放置、及时处理。 、10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的 问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附件二：住院患者守则 、1、住院患者应自觉遵守医院的各项规章制度,遵守病房的休息时间， 安心休养和治疗，争取早日康复出院。 、2、入院时，可携 带必需的生活用品，并按规定位置放置，其他非必 需物品原则上不得带入病区；入院后按医院规定着患者服，按规定时 间换洗。 、3、住院患者要尊重医务人员，服从主管医生的治疗方案，不得自己 随意用药或做其他治疗,未经同意不私自邀请或接受外院治疗或外购 药品，以免影响治疗或发生意外。 、4、保持病区安静、整沽，不在病区内大声喧哗、打闹、谈笑；禁止携 带宠物等进入病区；不在室内抽烟、酗酒、打扑克、下棋，不随地吐痰、 乱扔杂物，污物一律投入垃圾桶，不向窗外及室外乱扔东西。 （五）住院 期间未经允许，不要随意外出和回家住宿；若确有事或急事需向科主 任请假或办理出院手续；如违反则按自动出院处理。凡未经允许外出 发生意外者，医院概不负责。 7 （六）未经允许不可进入医护办公室、治疗室；不要私自翻阅病历和有 关医疗记录；要爱护公物，节约水电。 （七）查房、治疗时间应在病室等候，不可乱串病房或自行调换床位， 不得携带儿童探视，以防交叉感染；非探视时间不得会客。 （八）病情危重需亲属陪伴者，发给陪护证,一张陪护证限一人使用，陪 伴者应遵守医院规定。 （九）严禁使用非医院规定的电器，严禁乱用电源，严禁将易燃、易爆 品带入医院。 （十）住院期间每日发放一日清单，若有疑问可咨询主班护士或护士长。 为保证正常的诊疗秩序，请足额缴纳住院押金。当押金余额不足时， 请及时补交，否则， 电脑程序会自动停止一切药物，影响正常治疗。 （十一）提高安全防范意识，妥善保管自己携带的物品；私人物品丢失， 医院概不负责。 （十二)发扬团结友爱精神，患者之间应当做到互相关心、互相 爱护、 互相帮助。 (十三）住院患者可监督指导医院工作，如有建 议或意见，可向科主任、 护士长提出，科室积极整改。 附件三：病房管理要求 、1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标识。 、2、病房内床单元无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘、隔帘保持清 洁、无破损、无 污迹；床头牌固定位置。 、3、仪器固定位置存放，保持整洁，专人管理，有使用流程，定期检 查保持完好。 、4、各室内物品固定位置，标识清楚，整洁无灰尘。 、5、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人物品， 工作人员的餐具、水杯入柜。 、6、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 、7、病房及走廊整洁，垃圾桶及时清理。 、8、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 、9、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。 三、抢救工作制度 、1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水 平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 、2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 、3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、 器材及物品应做到“五定 ”（定数量品种、定点放置、定 专人管理、定期 消毒灭菌、定期检查维修）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于 应急状态。无菌物品保证在有效期内使用。 、4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢 救的顺利进行。 、5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容 完整、准确。 、6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。 口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执 9 行，并记录在口头医嘱登记本上。所有药品空安瓿须经两人核对， 补开医嘱后方可丢弃。抢救结束后 6 小时内据实补记护理记录单，并 加以说明。 、7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 、8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神 志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并 发症的发生。 四、分级护理制度 护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自 理能力进行评定而确定的护理级别。 护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士 根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服 务和护理专业技术服务。 （一）特级护理： 1、适用对象： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 2、护理要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，制定护理计划，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 （二）一级护理： 1、适应对象： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2、护理要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理: 1、适应对象： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖 的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 11 （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2、护理要点： （1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （四）三级护理： 1、适应对象： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 2、护理要点 （1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 附件：分级护理制度执行流程 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 根据患者病情和（或）生活自理能力确定护理级别，制定护理计划 五、护理交接班制度 （一）病房护士实行 24 小时轮流值班制，值班人员履行各班职责。 （二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过 15 分钟。 由夜班护士详细报告新入院、危重、手术等及病情变化患者的病情、 诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置 当天的工作。 （三）交班后，由护士长带领夜班护士与接班护士巡视病房，对新入院、 危重、手术后、待 产妇、分娩后、小儿以及有特殊情况的患者进行床头 交接班。护士长根据患者情况调配责任护士，体现能级对应。 严密观察病情 变化，监测生 命体征 每小时巡视患 者，观察病情 变化 每 2 小时巡 视患者，观 察病情 每 3 小时巡视患者， 观察病情 根据医嘱正确实施 治疗、给药措施， 准确记录出入水量 根据患者病情，测 量生命体征 根据患者病情， 测量生命体征 根据医嘱正确实 施治疗、给药措 施 保证患者舒适功 能体位 遵医嘱正确实施 治疗、给药措施 床头交接 实施基础护理、专科护理、 安全管理 根据病情正确实施护理安 全措施 提供护理相关的健康指 导 遵医嘱正确实施 治疗、给药措施 13 （四）落实护士长晨间提问工作。护士长向护理人员进行有关问题提问 （主要包括：患者病情、新业务、新技术的掌握、相关的用药知识、护理 常规等），以提高护士业务水平。 （五）对规定交接班的特殊药品（毒、麻、精、高危药品等）、医疗器械及 物品当面交接清楚并签字。 （六）接班者应提前 1015 分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班 报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、 小儿患者以及新入院患者等进行床头交接。未交接清楚前，交班者不 得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 （七）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保 持治疗室、处置室、 护士站清洁，并 为下一班做好必要的准备。 （八）交班内容 当天患者的总人数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科 (院) 等，患者的病情 变化、心理情况、当天或次日手术患者及特殊检查 患者的准备工作及注意事项，急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的 留取等。 （九）交班方法 1、文字交接：书写护理记录单及交班报告，进行交班。 2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、 老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 3、口头交接：一般患者采取口头交接。 附件一：护理交接班制度执行流程 六、查对制度 （一）执行医嘱及打印各种护理执行单时，至少同时使用两种患者身份 识别方式（如姓名、床号、年龄等）进行查对，查对后应注明时间并签 字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大 查对一次，护士长参加并签 名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 （二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七 对” 。 三查：操作前、操作中、操作后查对； 七对：对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、用法。 （三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士 按时到岗，着装规范，清点应接物品 阅读交接班报告及护理记录单，详细了解患者病情 全体医护人员参加集体交接班 夜班护士详细报告病情 护士长根据报告做总结，扼要布置当天的工作 床头交接：新、危、重、手术、特殊处置患者及有病情变化的患者， 护士长检查护理计划落实情况，进行晨间提问，指导、调配护士工 作。 下班前整理工作环境，为下一班做准备 15 执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢 救结束后及时补开医嘱(不超过 6 小时)。 （四）对有疑问的医嘱，不得擅自更改，应了解清楚方可执行。 （五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量， 不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 （六）抽取各种血标本前后，均应查对标签上的各项内容，确保无误。 （七）输血查对详见安全输血制度。 （八）手术查对详见手术查对制度。 （九）消毒供应中心查对详见消毒供应中心查对制度。 附件一：电子医嘱审核、查对、执行工作流程 电子医嘱审核、查对、执行工作流程 严格审核医嘱，包括医嘱类型、药物剂量、用法、非药医嘱关联收费项目与 内容等，确保审核后医嘱的准确性 主班护士 打印审核后医嘱分类执行单，双人核对后交与治疗班、责任班执行 主班护士 责任班护士 治疗班护士 第一次查对：11:00 与治疗班、 责任班共同查对 08:00-11:00 医 嘱分类执行情况 读新增医嘱汇总 总 核查医嘱分类执行 行单 主班护士 责任班护士 治疗班护士 第二次查对:17:00 与治疗班、责 任班查对 11:00-17:00 医嘱分类 执行情况 在执行单上双签字 读新增医嘱汇总 核查医嘱分类执行 在执行单上双签字 主班护士 责任班护士 治疗班护士 中午班审核执行后的医嘱，双人核对无误后方可执行、签字； 下班前 30 分钟核对本班新增医嘱，再次查对当班新增医嘱情 况 责连班护士 主班每日 16:00 以后打印次日输液瓶 签和巡视单，治疗班准备次日静脉给 药所需药液 读长期输液单 复诵核对药液及名称 治疗班护士 主班护士 每周五大查对：核对当日 08:00-15:00 新增医嘱，及所有未 停用的医嘱，与治疗班、责任班共同核对，确保护理级别、 饮食三对照（医嘱、床尾卡、一览表） 主班护士 治疗班护士 责任班护士 夜班审核执行后的医嘱，双人核对无误后方可执行、签字； 下班前 30 分钟核对本班新增医嘱，再次查对当班新增医嘱情 况，双人核对次日静脉给药药液及名称 夜班护士 当日治疗班双人复诵核对当日静脉给药药液及名称后方可进行 配液 主班护士 治疗班护士 附件二：抽取血标本查对流程 七、给药制度 （一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱， 应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 （二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用 量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 （三）严格执行三查七对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。 抽取血标本 再次查对标签上的各项内容 确保无误 同时使用姓名、年龄两项以上核对检验单 注入容器 17 （四）给药前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 （五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验) 并向患 者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不 良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记 本。 （六）给药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶口有 无松动、瓶身有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应 用时，要注意配伍禁忌。 （七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用， 避免久置引起药物污染或药效降低。 （八）给药后所用的各种物品按要求分类处理，清洗消毒备用。 （九）如发现给药错误，应及时报告、处理， 积极采取补救措施，向患者 做好解释工作。 八、护理查房制度 (一) 护 理部主任 查房 1、护理部主任随时查房，查护士劳动纪律、服务态度、无菌技术操作、 消毒隔离、岗位职责等的落实情况，并记录查房结果。 2、每月进行专科护理大查房一次，选择好疑难病例、危重患者或特殊 病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病 例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治 疗护理措施等，查房完毕进行讨论，修订护理计划并详细记录查房结 果。 (二) 科 护士 长查房 1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位职责落实情况。 2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要 求。 （三）护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士岗位职责落实情况、劳动纪律、 无菌操作规程等执行情况并记入“四查房” 内容。 2、每两周一次护理业务查房，选择典型病例或危重患者，有目的、有 计划的根据患者情况组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做 总结，并做好护理业务查房记录。 （四）参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解 病情和护理工作质量。 九、患者健康指导制度 随着时代的进步和发展，人民生活水平不断提高，对健康的理解 也在逐步加深，为了满足患者对医疗、护理服务日益增加的需求，提 高患者对疾病的认识和自我保健的能力，特制定本制度： （一）医护人员对就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康指导。 （二）健康指导方式 1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫 生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、 婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生 19 活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采 取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传：以板报、宣传栏、 编写短文、健康教育处方、图画、 诗歌 等形式进行。 （三）对患者的健康指导要贯穿患者就医的全过程。 、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识 宣教。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生 常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中， 并及时进行效果评价，责任护士签名。 （1）入院健康指导内容： 病区 环境、作息时间、留取 标本及探视、陪 护制度介绍。 病区相关工作人员介绍：科主任、护士长、主管医师、责任护士姓 名及工作职责介绍。 患者入院须知讲解并签名。 教育的形式包括口头讲解、宣教画册、 实地查看、宣传栏等。 （2）住院期间健康指导内容： 病区各 项治疗、 护理时间以及需要患者配合的注意事项。 各项检查的告知及注意事项。 手术 、介入等有 创操作的告知及需要患者配合的注意事项。 疾病相关知识及心理疏导。 健康指 导的形式包括口头讲解、宣传画册、宣传栏、患者间交流、 工休座谈会等。 （3）出院健康指导内容： 心理疏 导：指导患者保持良好心态，帮助患者树立正确的疾病观； 能正确理解治疗意图和有关注意事项。 休息：告诉患者及其家属保持生活规律，根据病情适当户外活动， 从事力所能及的劳动以增强体质。 饮食：根据患者的病情、年龄、体 质拟定饮食计划，做到科学配餐、 合理营养。 药物 观察：对需要继续用药物治疗的患者，出院前应备好所需的药 物，指导患者及家属掌握药物的剂量、服用方法和不良反应的症状及 停药指征，若发现异常及时来院就诊。 功能 锻炼：向患者及患者家属说明功能锻炼在疾病恢复过程中的 中重要性，将锻炼的方法教会家属及患者，活动循序渐进，持之以恒， 以不感觉疲劳为宜。 定期复 查：出院时将门诊病历交给患者或家属保管，出院后如有不 适应及时就诊。 约定复 查时间，嘱咐复查时携带住院期间的检查单如 CT、MRI、X 线片等。 附件：患者健康指导流程 21 十、护理会诊制度 （一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均 可申请护理会诊。 （二）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关 人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 （三）科间会诊，由要求会诊科室的责任护士或专科护士提出，护士长 同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后当 日完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。 （四）院内会诊，由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通 知有关人员参加，护理部主任或副主任主持，申请科室责任护士负责 介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。 入院宣教 评估宣教对象的接受能力及宣教知识的需求 程度 拟定适宜的宣教内容 对患者选择不同形式进行宣教 评价宣教的效果 （五）参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员或专科护士，或由被 邀请科室护士长指派人员担任。 附件一：护理会诊人员资质要求： （一）获得卫生部颁发的护士执业证的本院护理人员。 （二）主管护师及以上职称并在相关专业工作 5 年以上。 （三）原则上经过专科培训并取得合格证书。 附件二：护理会诊制度执行流程 十一、患者身份识别制度 填写护理会诊单 护士长同意签字 送至所邀科室 召集有关人员参加，进行总结 认真记录会诊意见 复杂疑难或者是跨专业的护理问题，病区 申请护理会诊 23 （一）把病历号、医保和新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等作为 就诊患者唯一标识管理。 、2、患者身份识别可通过以下途径进行：患者本人、腕带、身份证或 家属。 、3、患者身份识别内容包括：姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、 床号等。 、4、严格执行查对制度。在标本采集、给药、临床用血或血制品、手 术、患者转科交接、 发放特殊饮食、 实施各种诊疗活动时，严格执行身 份识别制度及流程，确保对正确的患者实施正确的操作。 、5、在执行患者身份识别时，至少同时使用两种以上识别患者的方 式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等；不得仅以房间或床号 作为识别患者身份的唯一依据，核对时应让患者或其近亲属陈述患者 姓名。对新生儿、意 识不清、 语言交流障碍等原因无法向医务人员陈 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 、6、对门、急 诊急危重患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、 住院、有创诊疗、 输液以及意识不清、交流障碍等患者，使用腕带识别 患者身份。 1、对传染病、药物过敏等特殊患者在腕带及床头卡上有识别标识。 2、护士在给患者使用“腕带” 标识时， 实行双人核对。 、7、建立健全转科、手术、特殊治疗等患者的登记。尤其是急诊、病 房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室之间交接。 附件：患者身份识别流程 十二、护理安全管理制度 （一）严格执行各项规章制度及操作流程，确保治疗护理工作的正常进 行，护理部定期检查考核。 （二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每 医技科室 手术部 住院患者、无名患者、 急诊留观患者门急诊及 危重、输液、意识不清、 或语言交流障碍者 门急诊、意识清 楚且语言交流无 障碍患者、患儿 有创诊疗 无创诊疗 佩戴腕带 双人核对 诊疗操作前，准 确识别患者身份 清醒且语言 沟通无障碍 者，让其陈 述姓名、年 龄等，并核 对腕带/相 应申请单 意识不清、 患儿或语言 沟通障碍患 者，让陪同 人员陈述姓 名、年龄等， 并核对腕带 /相应申请 单 实施诊疗活动 佩戴腕带双人核对 手术室护士接患者时，至少 同时用两种识别方式，确认 患者身份，如姓名、性别、 年龄等 意识不清、 患儿或语言 沟通障碍患 者，让陪同 人员陈述姓 名、年龄等， 并核对腕带 清醒且语 言沟通无 障碍患者， 让其陈述 姓名、年 龄等，并 核对腕带 确认患者身份后 交接患者，双方签字 术前执行手术安全检查制度 佩戴腕带 双人核对 标本采集、给药、输血 或血制品、发放特殊饮 食、诊疗活动时，让患 者或家属陈述患者姓名、 年龄等并核对腕带信息， 确认患者身份。患者不 能陈述且无陪同人员的， 有两名医务人员共同核 对腕带、病历等 填写门急诊病历 本上的基本信息 标本采集、发 药、诊疗活动 时，让患者本 人或患儿家属 陈述患者姓名、 年龄等，并核 对相应申请单 或病历 实施诊疗活动 患者身份识别流程 25 周总查对一次并登记、签名。 （三）严格执行患者身份识别制度及腕带标识制度。 （四）毒、麻、精、高危等特殊药品做到安全使用，专人管理，专柜保管 并加锁。保持固定基数，用后及时补齐，每班交接并登记。 （五）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 （六）各种抢救器材保持清洁性能良好，急救药品符合规定，用后及时 补充，专人管理，无菌物品清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 （七）消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 （八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交班，防止意外事故的 发生。 （九）对于发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 （十）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器，确保安 全用电。 （十一）制定并落实突发事件的应急预案和危重患者抢救护理预案。 十三、护理不良事件主动报告制度 为了倡导护理缺陷分享文化，建立良好的护理安全氛围，提高护 理安全意识，保证护理服务质量与患者安全，特修 订本制度。 （一）成立不良事件管理小组，制定护理不良事件管理小组职责。 （见附 件一） （二）报告原则：早发现、早报告，以非责罚性、主动报告为原则，鼓励 主动报告。 （三）报告途径：可以采用书面、口头、电话、网络等多种途径进行报告。 （四）报告时限及程序： 报告时限：一般不良事件报告时间为 2448 小时以内；严重不 良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报科护士长和护 理部，事后在 2448 小时内补填不良事件报告表。 报告程序：发生不良事件立即报告护士长病区 2448 小时 内报科护士长同时报护理不良事件专用邮箱：（严重 不良事件或情况紧急者立即口头上报）。 （五）处理程序（见附件二）： 1、发生不良事件后， 应立即通知医生，密切观察病情，迅速采取补救 措施，以减少或消除因护理不良事件造成的不良后果。 2、发生不良事件的各种有关记录、检查报告、药品、器械等均应当面 封存，妥善保管，以备核查。不得擅自涂改、销毁。 3、护士长、科护士长应及时进行调查， 组织病区有关人员讨论，进行 原因分析，总结经验教训，提出处理意见， 记录不良事件发生的经过、 原因、后果等并按规定时限和程序上报。 4、护理不良事件管理小组定期组织召开不良事件分析会，分析发生 的原因，提出防范措施，进行反馈，并依据分析结果完善相关制度和 流程。 （六）激励措施： 1、对于主动上报不良事件的科室责任人，根据给患者造成的后果，经 27 护理部讨论减轻或免于处罚。 2、对不良事件提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4、对于瞒报不良事件的护士及护士长通报批评，与绩效考核、年终评 先评优、职称晋升挂钩。 附件一：护理不良事件管理小组职责 1、负责全院护理单元护理不良事件（含投诉）的管理。 2、对护理人员进行护理安全教育，强化安全意识、风险意识，保障护 理安全。 3、对护理不良事件主动报告制度的落实进行督导。 4、每月对上报的不良事件进行讨论、分析，查找原因，总结经验、教 训。每季度组织召开护理不良事件（含投诉）分析讲评会。 5、依据讨论分析结果完善相关制度、流程、规范，报护理质量与安全 与安全管理委员会审核。 附件二：护理不良事件处理程序 发生护理不良事件 报告医师迅速采取 补救措施报告护士长及 科护士长 严密观察病区 变化 严密观察病情 变化 十四、病房一般消毒隔离管理制度 （一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病 的患者在患者一览表卡片、病历、腕带上做标记。 （二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及 防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 （三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必 要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、 转科、死亡后均要进行终末消毒。 （四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换， 在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 （五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦 减少和消除不良后果 封存相关药品、物品 护士长及时进行调查 护士长组织相关人员讨论、分析、整改 上报护理部 组织护理不良事件分析会 反馈到病区 29 洗。 （六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染 的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负 责回收。 （七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、 戴口罩及帽子。 （八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜， 按相关规定进行处理。 （九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 （十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。 用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 （十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病 床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 （十二）重点部门：如手术部、消毒供应中心、产房、重症监护室 （ICU、CCU、NICU 等）、介入科、内镜室、口腔科、血液透析室等执行 相应部门的消毒隔离要求。 （十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十五、腕带识别制度 （一）对门、急诊急危重症患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、 住院、有创诊疗、 输液以及意识不清、 语言交流障碍等患者，使用腕带 识别患者身份。 （二）门、急诊急危重患者统一使用橙色腕带识别患者身份并启动绿色 通道，门、急诊其他患者采用绿色腕带，内科住院患者采用粉红色腕 带，外科住院患者采用蓝色腕带。 （三）“腕带”应按规定标 明患者的相关信息，包括姓名、性 别、年龄、科 室（住院患者还包括床号、住院号）、手术部位等。传染病、药物过敏等 特殊患者有识别标志。转科或调整床位时应及时更换腕带信息。 （四）确保“腕 带” 佩戴准确无 误。 “腕带”内容填写完毕后，需由双人核对 （护士患者、护士家属、护士护士、 护士医生）无误后方可给 患者佩戴。 （五）在标本采集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食、手术、诊疗 （有创、无创）、关 键流程交接等活动前要认真核对腕带信息。 （六）腕带松紧适宜，每班检查佩戴部位皮肤情况，保证佩戴部位皮肤 完整，无损伤，血运良好。 （七）将使用识别“腕带 ”的工作纳入医疗护理 质控检查项目中。 附件：患者腕带佩戴流程 向患者宣教腕带的作用、重要性，强调腕带为患者 “身份证” 。鼓励患者参与身份核对 为患者佩戴腕带，松紧以能伸入两指为宜 向患者演示腕带的核对方法 患者入科时，立即核对患者身份 用记号笔填写腕带内容 31 十六、安全输血制度 （一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核 对床号、姓名、性别、住院号、备血试管及输血申请单各项内容，采集 血样。有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单。 （二）取血时应和输血科发血者共同查对 三查：血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。 八对：床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型（含 RH 因子）、交 叉配血试验结果、血液种类和剂量。确认无误后方可取回。 、3、输血前后由两名医护人员核对输血记录单各项内容，检查血 袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血，并将血 袋条形码粘贴于输血记录单上。 、4、输血时用符合标准的输血器进行输血，输血前后用生理盐水冲 洗输血管道。 、5、输血起始速度宜慢，以 13ml/min 为宜，应观察 15min，无不适 后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。 责任护士或护士长定期或不定期检查患者腕带的状 况，字迹模糊或松紧不适、转科、调床时应及时给 予更换 每次进行诊疗活动前都应核对腕带 办理出院手续后，摘除腕带 （六）全血、成分血和其他血液制品应从输血科取出后 30min 内输注， 1 个单位的全血或成分血应在 4h 内输完。 （七）血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。输血完毕应记录， 空血袋应低温保存 24h。 （八）输血过程中应对患者进行监测，严密观察有无不良反应，记录输 血过程，出现异常及时处理。 （九）输血开始前在临时医嘱单、输血记录单、输血登记本上登记签字。 输血完毕，将输血记录单再次与医嘱核对后，在输血记录单上记录输 血结束时间，入病历保存。 （十）如发生输血反应参照输血反应处理登记报告程序，及时处理。 附件一：输血标本采集流程 附件二：输血前后核对流程 采集血样 输血前由两名医护人员核对 交叉配血报告单标签各项内容 做好护理记录 输血完毕后由输血科保留血袋 24 小 时，以备必要时查看 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，两人 当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号等 采集血样 核对无误 遵医嘱确定输血时 再次经两人核对无误， 将血标本送至输血科 取血者和输血科发血者共同 三查、八对，无误后取回 33 十七、患者跌倒/坠床评估、防范制度 （一）责任护士须对每位新入院患者进行跌倒/坠床危险因素评估，筛 选出高危人群，根据评估结果采取相应的措施，认真填写“ 住院患者 跌倒/坠床危险因素评估单”；根据病情及用药变化进行再评估并记录。 （二）医院后勤管理人员、病区护士长、值班护士每天认真检查病区公 共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除，或设立警示 牌，杜绝一切不安全因素及隐患。 （三）护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范 畴，必要时对特殊患者（儿童、老年人、孕 妇、行动不便、残疾人士和 意识不清、特殊治疗、长期卧床的患者）主动搀扶或请人帮助。对发生 跌倒/坠床高风险患者要求家属留陪监管。 （四）责任护士做好高风险患者的防范措施，如正确使用防护床栏、约 检查血袋有无破损渗漏， 血液颜色是否正常 无误后输血 输血过程先慢后快， 再根据病情和年龄调整速度 严密观察有无不良反应，及时处理 反应 医护人员将输血记录单入病历保存 束带等。 （五）医护人员加强对患者及其家属防坠床、防跌倒知识的宣教，医患 共同重视与防范。 （六）减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班 后完成，以保证患者高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地、拖布应 相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放 置防滑垫。 附件一：跌倒风险评估单 跌倒风险评估单（2014-08-19 修订） 科别： 住院号 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 一、跌倒风险因素评估量表 评估日期 1、年龄在 65 岁以上 2、年龄在 3 月4 岁 3、过去的 12 个月曾经跌倒 4、行动有困难：如关节炎、肌肉无力、身体虚弱等 5、视力有问题：双眼视力0.05 或双眼绷带包扎 6、认知不良：如老年痴呆、混乱等 7、心、脑血管系统症状：如晕厥、心律不齐、头晕等 8、体位性低血压症状：如眩晕、步履不稳等 9、重度贫血：如再生障碍性贫血、化疗后骨髓抑制等 10、泌尿系统失调：如夜尿症、小便频繁等 11、步履及平衡不良：如中风、帕金森等 12、药物副作用：如利尿、降血压、镇静等 三、动态评分 日期 评分 该时间段是否发生跌倒及发生次数 护理措施 护士签名 无 有 次 无 有 次 无 有 次 无 有 次 无 有 次 采取的护理措施： 35 1、告知体位改变时需有人协助或动作要缓慢 2、告知患者活动时需有人陪伴 3、信号灯放在患者伸手可及处 4、告知患者穿防滑鞋 5、保持光线充足，夜间应开启低灯 6、服用特殊药物者，详细告知注意事项，注意观察服药后情况 7、告知患者家属患者存在跌倒的风险 8、有预防跌倒的标识 其他护理措施： _ _ _ 注：1、适用范围：新入院或转科患者 使用易导致患者意识状态改变的药物时 患者发生跌倒不良事件后 患者意识状态或病情变化时 2、评估时间：当评分3 分时应填写此单，每周三评估 1 次，当评分18 分 暂不需处理， 注意预防 责任护士落 实床头悬挂 警示标示， 根据皮肤情 况及时翻身， 注意皮肤护 理，每班交 接等预防措 施 责任护士填 写不可避免 压疮上报表， 联络员 24 小时网络上 报压疮小组 责任护士填写压疮上报表， 同时做好对应处理，科室压 疮处理情况，联络员 24 小时 网络上报压疮小组 根据会诊 后意见进 行调整治 疗、护理 方案 做好护理 记录，班 班交接 压疮 小组 会诊 附件二：Braden 压疮护理评估单 科室： 住院号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 压疮危险因素评估（braden 量表） 平均记分标准评价内容 1 分 2 分 3 分 4 分 感官感觉 完全受损 大部分受损 轻度受损 无损伤 潮湿情况 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 干燥 活动情况 卧床 坐轮椅 行走困难 行走正常 移动情况 完全不动 很有限的活动 较有限的活动 活动不受限 营 养 十分缺乏 可能不足 充足 丰富 摩 擦 力 主要问题