esc-esh联合发布2007 年《 高血压治疗指南 》

2007 年 6 月 12 日, 欧洲心脏病学会(ESC)-欧洲高血压学会(ESH) 在线联合发布了高血 压治疗指南。该指南对 2003 年版予以了全面更新，本 报在第一 时间将变更内容或重要部分 简述如下，以飨读者。全文详见（/knowledge/guidelines/Mngt_Arterial_ Hypertension.htm） 高血压的分类： 本指南保留了 2003 年版本的分类方法，并予以补充： 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准，参与总体危险 的评价并作为考虑药物治疗和评估治疗效果的依据。 单纯收缩期高血压应同样依据收缩舒张性高血压的收缩压标准予以分级(1，2，3 级)。但是如果舒张压过低(如 6070 mmHg)则应视为一项独立的危险因素。 需药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。例如在高危患者的某一血 压可能过高而需要干预，但在低危患者则是可以接受的。 总体心血管危险评估与分层 总则 高血压患者通常伴有代谢紊乱的危险因素及亚临床靶器官损害。 高血压患者的危险分层不仅应依据血压水平，还要根据其他危险因素、靶器官损害 及并存临床疾病。 治疗决策(包括启用药物治疗，治疗的血压阈值与目标，联合治疗，是否需要他汀类 或其他降压药物)应依据初始的危险分层而定。 推荐低危、中危、高危、极高危的危险分层方法。额外危险指在通常所指危险之外 的附加危险。 总危险指 10 年心血管发病的绝对危险。在年轻患者应计算相对危险。 踝臂指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，且操 作简单。增加踝臂指数0.9 作为亚临床靶器官损害的参数。 不仅应在干预前评价靶器官损害，而且在治疗过程中也应该评价。因为有证据显示 ，左室肥厚的消退与蛋白尿的减轻可反映干预治疗的心血管保护作用。 可将心率增快作为危险因素之一。 多项心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害仍然是影响高危/极高危患者分层的主要 依据。 对 2003 年指南更新主要体现在以下几个方面： 代谢综合征被加入危险分层，其代表了包括以血压升高的一系列危险因素，心血管 风险显著增加。 进一步强调应识别靶器官损害。 增加计算肌酐清除率或肾小球清除率以全面评价肾功能，因为有证据表明上述两项 参数能更准确反映肾功能不全时的心血管危险。将肾小球清除率60 ml/min/1.73 m2 或 肌酐清除率60 ml/min 作为亚临床靶器官损害的参数。 因操作方便且价廉，微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。 左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要参数。 多个靶器官受损的患者预后更差，故应尽可能评价多个靶器官。 脉搏波速度增加是反映大血管僵硬的早期指标，可作为额外危险因素影响预后，但 在临床应用仍有限。增加颈-股动脉脉搏波速度12 m/s 作为亚临床靶器官损害的参数。 关于诊断： 诊断目的：（1）明确患者的血压水平；（2）明确继发性高血压的病因；（3）评估总 体心血管危险检查其他危险因素、靶器官损害、并存疾病或同时存在的临床情况。 诊断步骤：（1）多次测量血压；（2）询问病史；（3）体格检查；（4）实验室与仪 器检查。 关于治疗策略： 治疗目标 高血压患者的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。 这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素。 普通高血压患者的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在 140/90 mmHg 以下，如 能耐受，还可以进一步降低。 糖尿病和高危/极高危以及伴有其他临床情况 (脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋 白尿) 患者的血压则应降至 130/80 mmHg 以下。 尽管采用联合药物治疗，将血压控制在 140 mmHg 甚至 130 mmHg 以下通常很困难， 尤其是老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者。 应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。 生活方式调整 改善生活方式在任何时候对任何患者（包括血压为正常高值和需要药物治疗的患者 ）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情况。 改善生活方式同样适合于有危险因素的正常高值血压患者，可减少发展为高血压的 风险。 改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有患者都应采用 ，这些措施包括：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、 多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量、减轻精神压力，保持心理平 衡。 不应仅将改善生活方式视为无关紧要的干预方法，应建立充分的行为与专业支持， 并定期强化。 因调整生活方式的长期依从性较差且血压控制的个体差异较大，非药物治疗的患者 应密切随访，必要时应立即启动药物治疗。 降压药物的选择（表 1、表 2） 降压治疗的收益主要来自降压本身。 5 种主要的降压药物利尿剂、?茁受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。?茁受体阻滞剂，尤其是与 利尿剂联用，不应使用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都是应用 2 种或更多的 药物来使血压达到目标水平。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下某些药物优于另一些 药物，无论是作为起始治疗还是作为联合用药的一部分。 药物的选择受到多方面因素的影响，包括： 1. 患者的既往用药经验； 2. 药物对个体心血管危险因素的干预效果； 3. 药物对亚临床靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病的干预效果； 4. 其他异常对降压药物选择的影响； 5. 药物的相互作用； 6. 药物价格。 应密切监测药物副作用，因其是影响依从性的最主要原因。 降压效果应持续 24 小时。 最好使用每天 1 次给药且持续作用时间为 24 小时的药物，因为可增加依从性。 单药治疗和联合治疗 无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标。 大部分患者需要服用 1 种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。 高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或 2 种药物的低剂量联合治疗，必要时 增加药物剂量与种类。 心血管总危险轻中危的 1 级高血压患者起始可予以单药治疗。血压 2 或 3 级或心血 管总危险高危或极高危的患者应首选 2 种药物的低剂量联合治疗。 固定剂量的复方制剂使用方便, 有利于提高治疗依从性。 2 种药物联用仍不能达标者可联用 3 种以上的药物。 在无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。而较高危的患者，应较迅速的 控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。 表 1 首选的降压药物治疗 亚临床靶器官损害 首选药物 左室肥厚 ACEI, CA, ARB 无症状的动脉粥样硬化 CA, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 肾功能不全 ACEI, ARB 临床事件 中风史 任何降压药物均可 心肌梗死史 BB, ACEI, ARB 心绞痛 BB, CA 心力衰竭 利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂 心房颤动（复发） ARB, ACEI 心房颤动（永久） BB, 非二氢吡啶类 CA 肾功能衰竭/蛋白尿 ACEI, ARB,襻利尿剂 外周动脉疾病 CA 其他情况 单纯收缩期高血压 (老年) 利尿剂, CA 代谢综合征 ACEI, ARB, CA 糖尿病 ACEI, ARB 妊娠 CA, 甲基多巴, BB 黑色人种 利尿剂, CA ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂, CA=钙拮抗剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂，BB= 受体阻滞剂 表 2.降压起始治疗的选择(血压 mmHg) 其他危险因素 或靶器官损害或 并存疾病 正常血压 收缩压 120129 mmHg 或舒张压 8084 mmHg 正常高值 收缩压 130139 mmHg 或舒张压 8589 mmHg 1 级高血压 收缩压 140159 mmHg 或舒张压 9099 mmHg 2 级高血压 收缩压 160179 mmHg 或舒张压 100109 mmHg 3 级高血压 收缩压180 mmHg 或舒张压 110 mmHg 无危险因素 不干预 不干预 改善生活方式数月后 血压如仍未控制则予 以药物治疗 改善生活方式数周后 血压如仍未控制则予 以药物治疗 改善生活方 式+立即予以 药物治疗 12 个危险因素 改善生活方式 改善生活方式 改善生活方式数周后 血压如仍未控制则予 以药物治疗 改善生活方式数周后 血压如仍未控制则予 以药物治疗 改善生活方 式+立即予以 药物治疗 3 个危险因素， 代谢综合征或靶 器官损害 改善生活方式 改善生活方式并考虑药物治疗 改善生活方式+药物治疗 改善生活方式+药物治疗 改善生活方 式+立即予以 药物治疗 糖尿病 改善生活方式 改善生活方式 改善生活方式+药物治疗 改善生活方