6.2.5.1第六章 医院管理2

第六章 医院管理 二、 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.5 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 条款 评审标准 自评等级 6.2.5.1 建立医院运行与医疗业务指标体 系，定期进行分析、 检查、改 进管 理工作。 A 评审要点 【C】 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集,根据医院工作需要定期 报告。 【B】 符合“C”，并 能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。 【A】 符合“B”，并 能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善,并取得良好效果。 说明 根据等级医院评审要求，我院对统计指标的收集进行了明确的 责任分工，指定质控办、信息处等九个科室负责医院运行与医疗 业务指标数据的收集及报送工作。在日常医院管理工作中积极 运用目标管理、流程管理、统计分析表、 PDCA 循环等方法对收 集指标进行分析、检查和持续改进，使我院在工作负荷、工作效 率、医疗质量等方面均得到有效改善。 C 附照片 1. 责任分工（见附件一） 根据三级综合医院评审标准 实施细则对统计指标的要求， 我院于 2011 年 7 月对医院统 计指标的收集进行了明确的责 任分工，由质控办、信息处等 九个科室收集数据，并根据工 作需要报送院领导及相关部门。 2.收集指标内容（见附件二） 3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二） 报告内容 报告部门 报告周期 工作日报 院领导、科室主任 日 门诊报表 院长、副院长、 书记、医务处、财务处、门诊办、 经核办 月 病房报表 院长、副院长、 书记、医务处、财务处、院感科、经核办 月 医疗质量报表 院长、副院长、 书记、医务处 月 重点疾病报表 质控办 月 重点手术报表 质控办 月 患者安全 质控办 月 患者负担 质控办 月 医院感染指标 质控办 月 资源配置 质控办 季 资产运营 质控办 季 科研成果 质控办 季 指标类别 指标数量 责任科室 资源配置 8 信息处、人事处、基建处 工作负荷 28 信息处 工作效率 5 信息处 医疗质量 44 信息处 患者安全 9 护理部、医务处 患者负担 9 财务处 资产运营 7 财务处 科研成果 7 科教处 医院感染指标 14 院感科 总计 131 质控办 C 医院 三级综合医院评审自评表 第 3 页，共 8 页 B 我们运用目标管理、流程管理、质量管理、 统计分析表、 PDCA 循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检 查。定期完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分 析，并报送相关领导和管理部门。 分析 性质 分析内容 分析周期 报送领导 综合统 计分析 医疗指标完成情况分析， 医院科室间横向比较，科 室同期纵向比较 月、季、半 年、年 齐院长 （院周会讲解） 综合统 计分析 同级医院间横向比较，医 院同期纵向比较 月、季、半 年、年 赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长 专题 分析 根据工作需要，发现异常 情况及时分析报告 按需 按需 （1）医疗指标完成情况分析（见附件三） （2）同级医院间分析（见附件三） （3）专题分析（见附件三） 病案统计问题分析 B 医院 三级综合医院评审自评表 第 5 页，共 8 页 A 我院取得的成效 1.工作负荷方面（见附件四） 存在问题：2009 年我院门诊量*人次，低于*院 48.8%。 目标设定：增强医院竞争力，缩小与龙头医院的差距。 管理措施：（1）加大医院宣传力度，举办健康讲座、下乡义诊等 活动，提高医院影响力。 （2）织织培训，提高挂号员正确分诊率。 （3）贯彻执行高峰期应急预案，落实弹性工作制。 （4）利用信息 化手段，优化门诊流程，缩短患者就医等待时间。 （5）开设专科 疾病特色门诊。 （6）开展城市和社区双向转诊。 （7）增加导诊人员， 开展志愿者服务，为患者排忧解难。 （8）加强礼仪培训和医德教 育，开展医疗服务窗口亮起来活动，为患者提供舒心、放心的 就医环境。 我 院 门 诊 量 增 速 与 省 二 院 比 较 11.6%14.2% 7.0% 12.1% 1.2% 9.3% 6.0% 12.2% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% 2009年 2010年 2011年 2012年年 份 同期 增比 （ %） 省 医 院省 二 院 我 院 门 诊 量 与 省 二 院 比 较 -46.5% -48.8% -43.7%-43.6% -50.0% -49.0% -48.0% -47.0% -46.0% -45.0% -44.0% -43.0% -42.0% -41.0% 2009年 2010年 2011年 2012年 年 份 低于 二院 百分 比 （ %） 与 二 院 对 比 【PDCA 实例说明】 提高病历归档时效 Plan Do 问题叙述 2012 年由于出院病历归档 不及时，报表漏统 6.0%的 出院病人，造成人均住院 医疗费虚高。 目标设定 提高病历归档时效，7 日归 档率达到 80%，15 日归档 率达到 95%。 1. 分析 2012 年未归档病历及病历归档 时效。 2. 院周会主管院长分析 2012 年病历归 档时效，强调病历及时归档的重要 性，提高临床科室主任及职能部门 的认识。 3. 信息处将 2013 年一季度未归档病历 信息分析及时提交医务处，以便加 强管理。 4. 医务处根据未归档病历分析安排专 人督促科室及时提交病历。 5. 对比分析 2012 年与 2013 年一季度 病历归档时效 Action Check 1. 按月份分析病历归档时 效。 2. 将病历归档时效报送科 室主任及医务处，以便 加强管理。 3. 推进电子病历强制归档 计划。 与 2012 年相比，2013 年一季度病历 9 天归档率提高了 4.6%，达到 72.8%；15 天档率提高了 3.5%，达到 90.3%。 取得成效： 近五年我院门诊 量保持快速增长 趋势，从 2009 年 低于省二院 48.8%，到 2012 年 低于省二院 43.7%，与省二院 差距缩小了 5.1%。 A 2.医院管理方面（见附件五） 3.医院感染方面（院感科提供） 【PDCA 实例说明】 提高病历归档时效 Plan Do 问题叙述 2012 年由于出院病历归档 不及时，漏 报出院病人调 查表 2478 份，漏 报率达 *%。 目标设定 出院病人调查表报送率 100% 1.分析 2012 年未归档病历及病 历归档时效。 2.院周会主管院长分析 2012 年 病历归档时效， 强调病历及时归 档的重要性，提高临床科室主任 及职能部门的认识。 3.信息处将 2013 年一季度未归 档病历信息分析及时提交医务 处，以便加强管理。 4.医务处根据未归档病历分析安 排专人督促科室及时提交病历。 5.对比分析 2012 年与 2013 年一 季度病历归档时效 Action Check 1.按月份分析病历归档时 效。 2.将病历归档时效报送科 室主任及医务处，以便加 强管理。 3.推进电子病历强制归档 计划。 与 2012 年相比， 2013 年一季 度病历 15 天归档率提高了 6.3%，达到 88.9%。 【PDCA 实例说明】 提高病历归档时效 Plan Do 问题叙述 2012 年由于出院病历归档 不及时，报表漏统 6.0%的 出院病人，造成人均住院 医疗费虚高。 目标设定 提高病历归档时效，7 日归 档率达到 80%，15 日归档 率达到 95%。 6. 分析 2012 年未归档病历及病历归档 时效。 7. 院周会主管院长分析 2012 年病历归 档时效，强调病历及时归档的重要 性，提高临床科室主任及职能部门 的认识。 8. 信息处将 2013 年一季度未归档病历 信息分析及时提交医务处，以便加 强管理。 9. 医务处根据未归档病历分析安排专 人督促科室及时提交病历。 10. 对比分析 2012 年与 2013 年一季度 病历归档时效 Action Check 4. 按月份分析病历归档时 效。 5. 将病历归档时效报送科 室主任及医务处，以便 加强管理。 6. 推进电子病历强制归档 计划。 与 2012 年相比，2013 年一季度病历 9 天归档率提高了 4.6%，达到 72.8%；15 天档率提高了 3.5%，达到 90.3%。 医院 三级综合医院评审自评表 第 7 页，共 8 页 A 存在问题：2012 年前三季度 ICU 导管相关血流感染率分别为 2.65、4.02和 7.56，第三季度比前两个季度升高。 目标设定：降低 ICU 导管血流感染发病率的改善计划 管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手 部皮肤进行处理；严格无菌操作。 取得成效：2012 年第四季度和 2013 年第一季度导管相关血流感 染率均低于改善前，分别为 4.08和 2.71。 【PDCA 实例说明】 提高病历归档时效 Plan Do 问题叙述 2012 年由于出院病历归档 不及时，报表漏统 6.0%的 出院病人，造成人均住院 医疗费虚高。 目标设定 提高病历归档时效，7 日归 档率达到 80%，15 日归档 率达到 95%。 1. 分析 2012 年未归档病历及病历归 档时效。 2. 院周会主管院长分析 2012 年病历 归档时效，强调病历及时归档的重 要性，提高临床科室主任及职能部 门的认识。 3. 信息处将 2013 年一季度未归档病 历信息分析及时提交医务处，以便 加强管理。 4. 医务处根据未归档病历分析安排专 人督促科室及时提交病历。 5. 对比分析 2012 年与 2013 年一季度 病历归档时效 Action Check 1. 按月份分析病历归档时 效。 2. 将病历归档时效报送科 室主任及医务处，以便 加强管理。 3. 推进电子病历强制归档 计划