4.17 医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定， 服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定 ,取得放射诊疗许可证。 1.辐射安全许可证 2.大型医用设备配置许 可证3.放射诊疗许可 证，并查看各证件的发 放时间，有效期及发放单 位。 【实地访视】查看收费 项目，再到具体科室看 收费项目检查完成情况； 从RIS系统中随意抽查一 个月中任意三天已完成 的放射科检查项目，看 是否符合放射诊疗许 可证所许可的诊疗科 目。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 上月度医学影像科开展的 检查项目清单、数量与金 额 【范本展示】医院应提 供X线摄影、X线造影、 乳腺X线检查、 CT、MRI常规检查、 CT、MRI血管成像等特 殊检查。并应提供常规 心脏、血管、腹部、浅 表小器官以及妇科超声 检查，以及各项常规腔 内超声检查（经食道、 经阴道、经直肠超声检 查）及超声胃镜等特殊 检查，应提供多项介入 超声诊治服务。具有移 动式X光机。 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构 执业诊疗科目许可登记， 符合放射诊疗管理规定 ，取得放射诊疗许可证 ，提供诊疗服务满足临床 需要。 3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 上月度RIS数据，医学影 像检查医嘱开具、登记、 检查与报告时间。 【B】符合“C ”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告， 能遵循执行。 明确的服务项目、时限规 定并公示 2.CT 提供247天的急诊检查服务。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 【实地访视】RIS 及 PACS 系统中查看各影像 检查项目患者编码，实现 患者一人一个唯一编码管 理。 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 【实地访视】PACS 系统 能满足图像浏览、报告书 写、报告审核、资料调阅、 报告回顾、在线查询等基 本功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 【实地访视】PACS 系统图像质量和在线存储。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备 医疗技术人员，人员梯队 结构合理。 【B】符合“C ”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 科室人员名册、资质、职 称、职务、社会任职、专 业组、卫生技术人员类型， 以及排班表。 抽查10名科室人员资格证、 执业证和大型医疗设备上 岗证。 【范本展示】合理的科室 人员梯队应包括老中青年 龄段和高中初级职称人员。 ；放射诊断科齐全的专业 组设置至少包括头颈、肌 骨、心胸、腹部和乳腺专 业组；超声科齐全的专业 组设置至少包括腹部、心 脏、妇产专业组；合理的 科室人员梯队应包括老中 青年龄段和高中初级职称 人员。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 科室紧急意外抢救方案的 文件；PM（preventive maintenance， 预防性维护） 的记录 【实地访视】抢救药品、 器材，重点检查提供急诊 影像服务和使用碘造影剂 的场所。 【范本展示】除颤仪、吸 引器、氧气、简易呼吸气 囊、气管切开包、抢救推 车。抢救药品包括肾上腺 素、阿托品、可拉明、洛 贝林、氨茶碱、利多卡因、 西地兰、地塞米松、速尿、 多巴胺等（或为功能作用 相似的药物）。当事件发 生时保证除颤仪 5 分钟内 到场。 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢 救用的药品器材，相关人 员具备紧急抢救能力，有 与临床科室紧急呼救与支 援的机制与流程。 【B】符合“C ”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 能力。 【随机抽查】护士、技 师及医生各一名，熟悉 培训情况，紧急抢救流 程，器械与药品的使用， 并演练抢救技能 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 现场模拟急救过程，考 核与临床科室救援机制 是否通畅，以10分钟为 时限。 【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 科室指定专人负责的应急 管理药品及急救物品、应 急演练记录。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨 论。 既往抢救或演练过程和有 关讨论的记录文件。 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 【范本展示】应包括集体 读片会诊制度、报告签发 与复核制度、重点和疑难 病例随访与反馈制度、质 量与安全管理制度、设备 检测与环境保护制度以及 放射防护制度等。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。 各种规章制度、技术操作 规范、岗位职责、质量控 制方案与指标。 诊断与手术符合率、大型 设备检查阳性率、CR 及 DR 优良率。 4.17.2.1 建立健全各项规章制度和 技术操作规范，落实岗位 职责，开展质量控制。 【B】符合“C ”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能 够认真遵守和执行。 【随机抽查】护士、技 师及医生各一名，熟悉 岗位职责与技术操作规 范性（如颈椎和胸片的 投照技术等） 十七、医学影像管理与持续改进 【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规 范进行完善和修订。 本次评审要求，已经在规 章制度、岗位职责、技术 操作规范中体现。 【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 能符合有关标准与要求。 规定期限内，影像设备由 具备资质的专业部门进行 年度检测的报告，其技术 指标和安全、防护性能的 检测结果是否符合国家标 准要求。 【B】符合“C ”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 规定期限内，专职人员负 责对设备进行定期校正和 维护,并有记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 每件设备的定期校正和维护均落实到人。 4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及 其相关设备的技术指标和 安全、防护性能，并符合 有关标准与要求。 【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。 设备运行完好率95%。 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 图像质量评价活动的记录 资料。 4.17.2.3 采用多种形式，开展图像 质量评价活动。 【B】符合“C ”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 图像质量评价小组组成及 职责文档 X 线检查的曝光指数，摄 影位置；CT 的检查范围、 增强扫描方法，后处理方 法正确性；MR 扫描伪影， 信号均匀度，对比度、分 辨率，检查序列适当性， 关键性诊断细节显示 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人 员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 图像质量分析、评价及制 定改进措施的记录。 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 医学影像诊断报告书写规 范、审核制度与流程 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 影像报告时限的文件 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。 4.17.3.1 医学影像诊断报告及时、 规范，有审核制度与流程。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【抽查】5份病历： 查看诊断医生的资格证、 执业证及上岗证。检查 报告是否符合三级审核 制度，时间记录是否完 整（普通报告精确到 “时”，急诊报告精确 到“分”），报告时限 是否符合要求（住院病 人平诊报告时间不超过 48小时，门诊病人不超 过72小时，急诊病人不 超过2小时，绿色通道涵 盖的病种报告时间不超 过30分钟）。 【B】符合“C ”，并 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 科室诊断报告质控记录 【A】符合“B”，并 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技 术能力评价内容。 主管职能部门有监督检查, 追踪评价,评价结果纳入对 科室服务质量与诊断医师 技术能力评价内容。 【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 重点病例随访与反馈的内 容。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 定期召开疑难病例分析与 读片会的记录资料，由科 主任或副主任医师以上人 员主持。 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 【B】符合“C ”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 完整的资料应含有临床、 实验室、影像、病理和/或 随访的内容。 【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 【个案追踪】根据疑难病 例读片会记录本，随机抽 取两个病例，查阅相关的 临床资料及病理结果，核 实与科室记录是否一致。 4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制 度，有疑难病例分析与读 片会。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 定期召开疑难病例分析与 读片会的记录资料，由科 主任或副主任医师以上人 员主持，参加人数达 80%。 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。 4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、 【C】 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 放射安全管理制度,安全防 护,应急预案,放射安全委员 会 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 4.17.2.2的要素 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。 【实地访视】按规定处理 放射废物处理的情况；电 离辐射警告标志 5.医学影像科通过环境评估。 环境评估报告 【B】符合“C ”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整 资料。 4.17.2.2的要素 2.有放射废物处理登记和监管记录。 放射废物处理登记和监管记录 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告 环境评估报告 4.有专人负责安全管理工作。 安全管理岗位职责 5.有落实相关制度的具体措施。 有落实相关制度的具体措施 放射安全管理等相关制度， 医学影像科通过环境评估。 【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果， 持续改进安全管理。 每季度有一次常规安全检 查,并根据检查结果,持续 改进安全管理。 十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。 【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 科室患者辐射防护制度 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 个人剂量统计、管理表 【实地访视】完整的放射 防护器材与个人防护用品, 保障医患防护需要； 个人剂量监测佩戴情况； ICU/CCU/SICU/重症监护 室/骨科手术室等主要科外 摄影场地防护措施；DSA 手术室防护措施；病人告 知公示栏。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 健康检查档案 【B】符合“C ”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 【实地访视】查看辐射 告知张贴公示及检查流 程中患者及家属的辐射防 护。 4.17.4.2 有受检者和工作人员防护 措施。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 新员工进行放射防护器材 及个人防护用品使用方法 培训的记录 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 指定专人对剂量计收集、发放、记录告知检测数据 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 员工放射剂量监测数据分 析和针对超标原因采取改 进措施的记录。 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 员工定期进行放射安全防 护培训的证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 健康检查档案 3.无放射安全（不良）事件。 放射安全不良事件的报告 【C】 1.有放射安全事件应急预案。 放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉应急 预案、相关流程以及本部 门、本科室和本人职责。 【B】符合“C ”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 放射安全事件应急预案进 行综合演练并有记录 4.17.4.3 制定放射安全事件应急预 案并组织演练。 【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 有演练或安全事件的总结 分析。 4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记 录。 【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 科主任、护士长及具备资 质的质量控制人员组成科 室质量与安全管理小组 2.有科室质量管理员，