公立医院“收支两条线”可行否

公立医院“收支两条线”可行否 当前我国公立医疗卫生服务机构公益性淡化是当前群众看病难、看病贵的一个重要原因，而其财务管 理体制、财政补偿机制不健全则是公益性淡化经济上的重要根源。针对由于公立医院趋利而导致的群众看 病贵、看病难问题，当前社会有一种强烈的呼声，即公立医院应当实行“收支两条线”，甚至进入财政 “统收统支”，断绝其逐利动机，以此来推动公立医院运行机制转变，促使其回归公益性。 在不久前发布的2007 年卫生工作纪要和2007 年妇幼保健与社区卫生工作要点中，卫生部再 次强调要在本年度继续推行“收支两条线”。部分试点地区积累了丰富的经验，但是收支两条线是否真的 适用于所有地区、或是医治社区卫生服务问题的灵丹妙药？ “收支两条线”的历史变迁 早在 2000 年，为了控制药费的不合理增长，促进医院合理用药，国务院体改办等八部门在关于城 镇医药卫生体制改革的指导意见中就提出县及县以上公立非营利性医院实行药品收支两条线管理，并于 当年 7 月 1 日起执行医院药品收支两条线管理暂行办法。药品收支两条线管理是指医院药品收入扣除 购进成本后的结余全部上交卫生行政部门，经卫生行政部门考核后，统筹安排，合理返还。返还的资金主 要用于医院的医疗成本和发展建设。只是这次并不包括农村卫生院、民办非营利医院和社区卫生服务组织， 而且返还的金额是与医院的收入和业务量挂钩的。但从实施的情况来看，暂行办法并未在公立医院中 得以实际推行，一些大中型公立医疗机构依然执行着过去的管理模式，收支两条线似乎只是一个美好的愿 景。 2005 年，城市医疗服务体制改革试点工作启动。各地社区卫生服务机构纷纷尝试收支两条线管理。 在进行充分论证后，2005 年底，卫生主管部门提出在有条件的地区扩大试点，最先将北京、上海、杭州、 成都、武汉、长春 6 大城市纳入其中。2006 年 7 月，在由财政部、国家发改委、卫生部联合发文的关 于城市社区卫生补助政策的意见中指出：“有条件的地区可开展收支两条线管理试点，政府举办的社区 卫生服务机构取得的各项收入全部上交同级卫生行政部门或财政部门，支出由同级卫生行政部门或财政部 门按规定核定安排。”这也是主管部门非常明确地提出要在社区大力推广收支两条线试点。在 2007 年初 召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长高强更是强调要扩大收支两条线管理改革试点。 与以前实行的“收支两条线”不同的是：政府不再按医院收入来返还医院，而是变为补贴。但是具体 补贴多少，按什么标准来补贴，各地尚无统一标准。可以肯定的是，让社区卫生服务中心把医疗和药品收 入上交，再通过政府统一分配，能最大程度保证社区卫生服务中心不亏本，医生也不用想尽办法去“创收” 了。医生的收入水平得到了保证，医院能留住人才了。再购进一些必要的设备，社区医院就能治疗大量的 常见病、多发病。这样一来，不仅省去了病人去大医院的路费，也减轻了大医院的负担，或者说打破了垄 断。看病贵、看病难的问题在一定程度上会得到缓解，社区卫生服务机构的公益性质也有可能体现出来。 实行“收支两条线”管理的必要性 公立医院实行收支两条线管理，就是在政府科学核定公立医院收支标准和总额的基础上，实行收大于 支的上缴，支大于收的补助管理办法。其实质在于，既要保证政府履行对公立医疗机构必要的保障责任， 也要通过控制医疗机构收支规范其医疗服务行为，使公立医院回归公益性质。 1、政府对公立医院负有双重责任：一是作为资产所有者，理应履行其资产管理责任和承担盈亏责任。 二是作为社会管理者，理应履行其公共管理责任，切实加强对涉及群众切身利益的医疗服务行为的监督和 管理，督促医院规范服务行为，保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务。对医院监管的关键环节 是财务收支管理，对收支监管的关键措施是收支两条线管理。 2、实行收支两条线管理是保证公立医院公益性的根本措施，可以切实改变目前公立医院“以药补医、 收入归己、自行支配”的经济运行机制；实行超收上缴的办法，有利于从严控制公立大型医院数量和规模、 有利于提高公立医院资源使用效益、有利于从严控制医院高新技术和装备、有利于发展基本医疗和适宜技 术。 3、医药分家改革无法解决公立医院补偿机制。 （1）与医院药品零加成改革一样，医药分家也不能解决医院的成本补偿问题，需要财政对医院药品 收益损失给予弥补，否则，医院将面临严峻生存威胁。医药分家后还可能出现医疗质量和用药安全等问题。 （2）在药房托管模式下，医院一般拿到药品收入的 30%35%，远远高于国家规定的进销差价率，说 明医院还不能脱离“以药补医”的补偿模式，老百姓还是承担了较高的药品零售价。 （3）医药分家本身对缓解乃至解决老百姓看病难、看病贵问题的作用非常有限。一方面药品的价格 还难以规范，医药分家、药房托管仅仅在一定程度上弱化了医院和医生的利益驱动，药价问题还是无法真 正解决，还将加大政府对药品质量和价格的监管成本。另一方面，老百姓支付的医药费用中还有诊疗费、 检查费、手术费等医疗服务项目，即使控制住了医院药品收入，不解决医院成本和医务人员劳务补偿问题， 在旧问题解决的同时，必然冒出新的问题，老百姓支付的医药费用不可能从根本上降下来，甚至更高，到 了那种情况，政府管理部门将面临更加尴尬的局面。 （4）目前实行医药分家改革比较成功的是层级比较低的医疗卫生机构，缺乏大医院试点成功的案例。 而且，个别医院试点取得一定的成效也并不能保证全面实行就能够成功。 （5）药房托管不能完全切断医药公司（代表）与医生的利益链条，反而还可以通过更加隐秘的利益 挂钩手段刺激医生开出更加不合理的处方。 实行“收支两条线”管理改革可能引发新问题 鉴于公立医院业已形成的运行格局，要对目前庞大的公立医院体系实行“收支两条线”改革，不仅成 本巨大，难度高，而且也未必能达到效果，甚至可能引发一些新的负面问题。 1、在市场经济体制的大背景下，实行“收支两条线”可能出现体制复归，面临着效率难题 全部收入上缴财政，全部纳入财政预算、统收统支之后，的确可以使医院断绝其逐利动机。但这里涉 及到一个深层次的问题，是将公立医院全面改制为公共部门，还是仍然保留其市场经济体制下的自主经营 主体地位？如果是全部统收统支，像计划经济体制，能否做得到？在目前国家大的经济体制环境已经是市 场经济体制的现实情况下，这种大面积的体制复归是否具有可行性？“收支两条线”如果使得医院、医生 没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难-看病要开后门、找熟人，就医要排队甚至买号，医疗 条件和环境改善迟缓等等，传统体制下的低效率难题又将很难避免。 2、“收支两条线”改革成本之大可能使财政难以重负 实行“收支两条线”，目前最大的问题是财政是否有决心做这样的估算并承担保障责任？如果所有的 收入归财政，所有的支出由财政来负担，医疗机构的一系列行为都会发生改变，与目前水平相比，医疗机 构的收入将会减少，支出仍然维持现状或者更高，这个巨大窟窿，财政能否填补得起来？以现行经济条件 和各级政府财力，财政似乎还不具备能力将全部的公立医疗机构“养起来、包下来”。 事实上，目前很多大中型医院的人员经费支出标准已经远远超出一般行政事业单位人员经费标准的许 多倍。“收支两条线”改革后，这种差距势必要将被扯平。可以肯定的是，改革将会遭到这部分医疗机构 和医务人员的强烈抵制，也会挫伤大部分人的积极性。 另外，在许多医院的规模快速扩张中，累积下了很多建设性、经营性债务，这些债务有些是合理的， 但很多却是由于经营不善或者是盲目地改扩建、购置高端器械设备而背负的。如果实施“收支两条线”， 则意味着政府也就要将这些历史债务背负起来，为之“埋单”，这对很多地方财政而言，将是不堪重负的， 也有违于社会公平。 3、实行“收支两条线”改革可能产生保护落后 收支两条线管理即收入全额上缴，支出由财政预算全额核拨，这实质上是回复到全额预算拨款体制。 但是，这种预算模式对目前业已形成不同经营格局的医疗服务机构体系来说不一定普遍适合：业务发展不 好、效率低的公立医院可能很欢迎这种改革，但是竞争力强、效益好的公立医院势必拒绝。这样实际产生 的效果可能是保护了落后，回归到了“大锅饭”体制。 4、“收支两条线”需要建立在复杂、微观的成本测算基础之上 “收支两条线”需要建立在复杂、微观的成本测算基础之上。当前很多问题其实并没有搞清楚，如医 院的成本核算很多方面并不清晰，财政部、卫生部目前都还没有规范的指导性文本。例如，人力成本多少 （特别是高层次医疗技术骨干的人力价值如何定价）？保值、增值是否为公立医院的主要目标？保值的概 念就必须打折旧，折旧又如何计提？设备、设施的投入到底应该多少？医院面对的是市场经济，方向是公 益方向。可是现实中，物价在涨，人力成本、医疗服务项目成本这些都时时刻刻在变化，在上涨。若没有 相关政策的支持，医院将难以面对。这一系列问题都没有搞清楚，简单地说收支两条线肯定是没有基础的。 所以，对公立医疗机构实行预算式全额管理是有潜在风险的，没有扎实的改革基础工作（如科学的标准定 额测算）和相关政策配合（如人事编制）的支持，势必影响到医疗机构和医务人员的积极性，影响医疗服 务的质和量，甚至引发政府财政风险。 5、“收支两条线”与医保预付制的设计理念冲突 目前，我国城镇职工基本医疗保险的支付方式改革正在大力推进医保预付制。预付制有助于从成本上 约束和规范医院的医疗服务提供行为，使其趋利的问题降得很低。无论是总额预付制，还是单病种定额预 付制，或者 DRGs 诊断相关组支付方式，医保预付制本意是让节余下来的那部分费用留归医院自己拥有， 以此来激励医院提供适宜的医疗服务和实施成本效果比较好的医疗方案。但是，如果实行严格的“收支两 条线”，医院将没有收入留用的自主权，那么预付制的优点和效力也就全部丧失了，这样医院也就没有任 何动机把总的治疗费用降下来。最终不可避免地导致效率下来了，“看病难、看病贵”的问题也得不到解 决。 公立医院“收支两条线”改革小试牛刀 我国正处在转轨时期，不确定因素众多，各地医疗事业发展又不平衡，简单把医疗机构“养起来、包 下来”会有许多弊端，因此目前还只能在部分有条件的地区进行公立医疗机构“收支两条线”管理的试点。 2006 年以来，上海、安徽、浙江等省(市)进行了“收支两条线”改革试点，取得一定成效。 1、安徽省巢湖市 安徽省巢湖市改革的主要做法有两点： （1）统一收支，编制综合预算。医疗收入和药品收入全部缴入财政专户，财政全口径核定医疗机构 收入预算和支出预算。收入预算根据单位申报数，综合考虑上年收入和本年影响收入变化的因素，会同卫 生主管部门确定。支出预算按照定员定额标准核定，其中人员支出，按预算基期工资全额确定；一般公用 支出，按前两年平均消耗确定(2006 年的标准为人均 2000 元)；卫生材料，按前两年平均消耗占医疗收入 的比例确定(2006 年为 17%)；考核奖励经费，暂按医疗收入和药品收支结余的一定比例，实行总量控制 (2006 年分别为 4%和 2%)；设备修、购和其他支出按项目报批。 （2）统一支付，明确方式和顺序。取消医疗机构基本结算户，资金支出由财政实行直接支付或授权 支付。其中，人员经费支出、设备购置、药品采购、基建工程、一次性超过 5 万元的商品和劳务费用等， 由财政直接支付；医院日常零星开支、小额购买以及需用现金支付的其他支出，由财政按一定数额核定备 用金，授权医疗机构自行支付。同时，本着突出重点、优先保障原则，医疗机构的资金支出，按照离退休 人员工资在职人员工资成本补偿支出基本建设和设备购置支出其他支出的顺序依次保障。 安徽省巢湖市的 4 家市直医院，实行“收支两条线”改革仅 3 个月，收费水平就下降了 15%20%， 住院病人则增加了 30%、门诊量上升了 10%，医院的成本下降了 20%，收入却较同期增长了 20%。医、患和 管理各方对改革成效较为满意。 2、上海市长宁区 2006 年 11 月，上海市财政局、发展和改革委员会、卫生局及医疗保险局共同颁布了市社区卫生服 务中心试行收支两条线管理的指导意见。在社区医疗改革方面，上海市长宁区的做法是，设立社区卫生 服务管理中心，实行财务人员派出制，按照保障社区卫生服务基本运作资金平衡的原则，对各社区卫生服 务中心实行收支两条线管理，即所有收入纳入内部预算管理，取消社区卫生服务中心预算外资金结余留用， 加强成本核算，支出按照定额标准和实际成本进行补偿。同时，改革收入分配制度和激励考核机制，切断 医疗人员的个人收入与医院业务收入的挂钩关系。通过建立新的考核激励分配机制，使医务人员收入分配 与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度的综合考核紧密挂钩，并适度向关键岗位、一线服务人员 和全科专业技术人员倾斜，基本保持医务人员的收入稳定。 3、北京市东城区 国家社区卫生服务改革试点区之一的北京东城区已于去年率先进行了社区卫生服务中心收支两条线管 理的试点，取得了良好效果。北京东城区成立了社区卫生服务管理中心，由卫生局直接领导，改变了社区 卫生服务机构多元化管理的局面；制定了统一的社区卫生服务标准和规范，设计了服务标志标识。今年上 半年北京市将在 10 个远郊区县全面推开，城区其他 7 个区将在年底前全面推开。 4、成都市青羊区 2007 年 5 月，成都市青羊区率先在省内启动社区卫生服务机构“收支两条线”管理制度。医院开支 由财政拨付，收入则全部上缴财政，医生只管看病不管创收，再次明确了社区卫生服务机构不以盈利为目 的公益性。“收支两条线”制度实施之后，医务人员的收入制度也作出了相应调整：对医务人员的收入将 实行按劳分配和按岗定酬、按人物定酬、按居民满意度定酬的制度。 此外，一些城市提出将要实行收支两条线管理。广州市提出以提供公共卫生服务为主的公立医院将优 先考虑运行“收支两条线”模式。深圳市也将于今年在医疗卫生单位试行收支两条线管理制度。 三大问题有待完善 分析一些省市的改革试点经验，有三个方面的问题有待完善： 1、程序繁琐，资金周转时间长。医疗机构的收入从上缴财政专户、资金申报、资金审核到资金拨付， 涉及不同银行之间的跨行结算，须经多个流转和审批环节，导致资金的在途时间较长，对医疗机构的资金 周转和使用产生了一定影响。 2、备用金有限，急需支出难满足。由于财政按照医疗机构一周的正常支出核定备用金数额有限，因 此，医疗机构发生事故赔偿、急救费用等应急性支出和突发性支出时，由于备用金不足难以满足实际需要。 3、医疗机构、卫生部门和财政部门的沟通尚待加强。医疗业务比较复杂，医疗机构预算和财务管理 较为特殊，财政部门直接参与，就要加强与医院的联系，研究和把握医院的规律，变“管理型”为“管理 服务型”。有专家提出，为提高效率，应建立财政、卫生、医院参加的定期联席会议制度，协调需要解决 的问题，及时调整相关政策。 推广的启示与思考 尽管试点城市在收支两条线政策中关于上缴方式、支付方式、药品结算、账户设立、会计核算、清产 核资等事项积累了很多经验，但推广的原则应是量力而行。 1、要充分意识到收支两条线管理模式中关于公共管理的问题，不能重资金吸纳，而轻资金的合规性。 收支两条线管理的基本要求，是将预算外资金和行政性收费、罚没收入全部纳入财政专户。部分地区只重 视资金是否全部缴入财政专户，忽视了缴入专户的各项资金的合法性、合规性，甚至不问缴入资金是否符 合国家政策规定，是否是私列项目、超标准、超范围地乱收费、乱罚款，致使部分财政专户成为一些单位 违纪违法收入的“洗钱户”。或者由于部分单位在管理上归属上级主管部门，地方政府和财政部门“插不 上手”，出现“地方政府看得见、管不着，上级主管部门管得着、看不见”的怪现象，导致坐收坐支，乱 收乱支，使收支两条线管理处于真空状态。 2、推行的依据是当地政府财政所能够承担的水平以及当地社区卫生服务机构发展的整体水平。实行 收支两条线后，也就意味着地方财政至少要保证公共卫生职能方面的投入，但这在很多地方并不能轻易实 现。因此，在保证政府充分投入的前提下，才能实行并推广收支两条线。由于各地经济发展不平衡，政府 财政的承受力也有限，如何有效利用政府有限的投入，增强社区卫生服务事业快速发展所需能量，是值得 思考的问题。 提高财政补助绩效 我们实施任何一项公共政策改革，不能仅看到其成效的一方面，更要充分估算到其改革成本以及可能 出现的新问题，才能据此做出正确的决策。现在寄希望于通过“收支两条线”来体现公立医院的公益性， 通过政府主导，核定平均价格，进行总量控制，似乎可以起到较好的暂时性效果，但是并不能从根本上真 正地解决补偿机制和激励机制的问题。 健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，关键应把握好两个基本原则：一是要 立足于保障公立医院公益性的需要，即有助于促进公立医院实现社会目标；二是应符合激励约束相容的原 则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院 补助的效率。在此要求下，相关的政策思路可考虑以下几个方面。 1、改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制 政府对卫生机构的经常性补助比较合理的补偿方法应根据救治人次多少来提供补偿。世界趋势是通过 政府购买服务，按照服务量和工作绩效来进行补偿，体现促进效率的原则。因此，今后对公立卫生医疗机 构的补助应在补助方式上进行变革，改革按人头的“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的 投入新机制。一是改变补助对象，财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象，按承担任务多少给予 补助；二是要改变补助方式，要从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主；三是补助的项目应 从综合项目补助转变到单项目补助。同时切实加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数。 2、加强区域卫生规划，严格控制医院基建和举债规模 在项目经费补助上，现在是谁申请，谁看起来比较有道理就补给谁，似乎没有一个科学、规范的标准。 这就需要切实加强区域卫生规划，对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素 实行严格的准入制度，按照区域卫生规划要求进行合理有效配置。对没有落实合理、稳定资金来源的建设 项目和大型医疗设备购置项目，不予立项或审批；医疗机构的基建投资需求原则上应通过财政基建专项补 助（符合区域卫生规划）和医院累积的节余资金来解决，不得轻易举债。严格控制医疗机构的重复建设和 盲目扩展，防止医院走向扩张-收费创收-再扩张的恶性循环的道路。 公立医院符合区域卫生规划以及经过规划程序审核批准的合理基建项目和必须的设备购置，财政应予 以补助。同时，建立项目管理制度，对公立卫生服务机构的房屋设施修缮和符合区域卫生规划的设备购置 等发展建设项目，经有关部门批准和专家论证后，进入财政专项资金补助滚动项目库，由财政根据轻重缓 急、立项顺序和经费补助数额逐年安排；严格按照建设规划和项目管理方案使用资金，加强项目执行过程 的检查监督；强化项目的跟踪问效和考核评估，提高项目管理水平和资金使用效益。 3、强化公立医院财务和资金监管，加强节余资金管理 在现行卫生医疗管理体制下，财政部门对规范公立医疗机构的财务、收支管理可主要从以下几个方面 进行：进一步明确成本开支范围，加强成本核算，严格控制药品耗材的毛利