关于开展2010年度定点医疗机构目标责任

湘医保字20111 号 关于开展 2010年度定点医疗机构考评考核的 通 知 各定点医疗机构： 经 请 示 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 同 意 ，我 局 决 定 对 定 点 医 疗 机 构 2010 年 度 执 行 医 疗 服 务 协 议 的 情 况 进 行 考 评 考 核 ，现 将 有 关 事 项 通 知 如 下 ： 一、考评考核时间和原则：。 考评时间：2011 年元月 14 日元月 25 日（以电话通知为准）。 考评原则：实事求是、客观公正。 二、考评考核方式： 1、听取定点医疗机构负责人汇报； 2、查阅各单位的书面汇报材料、自查自评表； 3、对医院管理、医疗服务、财务管理、参保情况等进行分块检查 考核，集中评审。 三、考评考核办法： 按评审标准逐项计分，95 分以上为达标，85 分以下者通报批评， 低于 80 分的由人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 取消定点医疗资格。 四、奖惩办法： 按我局与各定点医疗机构签订的医疗服务协议相关条款，实行 经济方面的奖励和处罚。 湘乡市医疗生育保险管理服务局 二 一一年元月十三日 定点医疗机构年度考核评分表 定点医疗机构名称： 2010 年度 项目 序号 考 核 内 容 评 分 标 准 标 准 分 自 查 分 审 核 分 1 悬挂医疗保险定点医疗机构标识、投诉箱 未在医院显著位置悬挂标识的扣 0.5 分；未设置投诉箱的扣 0.5 分。 1 2 宣传医疗保险政策、设置就诊服务指南 未在门急诊大厅显著位置设置城职及城居医保政策宣传栏扣 0.5 分；未设置就诊服务指南扣 0.5 分。 1 3 在医院显著位置公布主要医疗收费项目和标准 未公布此项不计分。 1 4 明确一名院领导主管医疗保险管理工作，成立 专门机构配备与医保相适应的工作人员 未明确的扣 0.5 分；无专门机构扣 0.5 分；无相适应的工作人员 扣 0.5 分。扣完为止。 1 医 院 管 理 6 分 5 制订有关医疗保险管理岗位责任制、规章制度 未制订岗位责任制的扣 1 分，无规章制度的扣 1 分。 2 6 入院管理 不 符 合 住 院 指 征 每 例 扣 1 分 ，推 诿 或 拒 收 病 人 每 例 扣 1 分 ，医 保 办 未 留 存 住 院 病 人 IC 卡 的 每 例 扣 1 分 。 3医疗 服务 22 分 7 住院管理 “冒 名 顶 替 ”住 院 每 例 扣 4 分 ，挂 床 住 院 、分 解 住 院 、串 换 病 种 住 院 、虚 假 住 院 每 例 扣 1 分 ，查 房 每 缺 1 人 次 扣 0.2 分 。 4 8 出院管理 未达出院标准或故意延长住院时间出院每例扣 1 分。 3 9 意外伤害管理 住院病历中现病史未描述清楚时间、地点、原因、受伤部位每 例扣 1 分，未督促病人按时填写意外伤害审批表每例扣 1 分 3 10 特殊病种管理 费用与特殊病种不符每例扣 1 分，申报把关不严每例扣 1 分， 提供虚假资料、弄虚作假此项不得分。 3 11 严格履行审核制度 参保人员住院当天未在医保办办理手续每例扣 1 分，费用未 及时审批每例扣 1 分。 2 12 转诊规定 实行首诊负责制，无故转院每例扣 1 分， 转诊率超过 3%此项 不得分。 1 13 单病种管理 严格执行单病种结算，属实未执行每例扣 1 分， 结算量在 80% 以下此项不得分。 3 项目 序号 考 核 内 容 评 分 标 准 标 准 分 自 查 分 审 核 分 14 结算时所抽查的病历情况 合格病 历 比例达 80%90%的扣 1 分， 80%以下此 项 不得分。 2 15 合理检查 依据不充分的检查每例扣 1 分，套餐检查每例扣 1 分，无报告单的每例扣 1 分。无据可查的每例扣 1 分。 3 诊疗 项目 13 分 16 合理治疗 依据不充分的治疗每例扣 1 分。 3 17 特殊检查 无审批手续及手续不全每例扣 1 分，重复 检查每例扣 1 分，特检阳性率低于 85%每例扣 1 分， “排除法” 检查每例扣 1 分。 3 18 特殊治疗 无审批手续及手续不全每例扣 1 分，使用人造器官和内置材料无 严格指征每例扣 2 分。 2 19 基本目录执行准确，自费药品有患者签字，自费药品比例10% 无患者签字每例扣 1 分，自费药品比例每增加 1%扣 1 分。 3 20 出院带药 出院带药超标每例扣 1 分，与此次住院无关带药每例扣 1 分。 3 21 抗生素使用 未首选甲类、效价比更高的每例扣 1 分，重复和大量使用高效 广谱抗生素每例扣 1 分，同类性质中成药注射剂联用每例扣 1 分，中成药注射剂无特殊原因使用两种及以上每例扣 1 分。 4 合 理 用 药 12 分 22 治疗期间，用药是否合理 超量及无关用药按金额每 100 元扣 1 分。 2 23 严格按物价政策执行 违反物价政策收费每项扣 1 分，重复及分解收费每例扣 1 分。 2 24 医保收入单独列帐、按规定收取自负费用 未单独列帐的扣 2 分，未收取参保人员自付费用每例扣 1 分。 4 25 执行一日一清单制度 无清单每例扣 1 分，扣完为止。 2 26 结算单中各项费用与住院发票及清单相符，出院不带检查和治疗项目 费用不符每例扣 1 分，带检查、治 疗项目出院每例扣 1 分。 2 27 个人自负比例不得超过协议控制标准 每超过一个百分点扣 1 分。 2 28 药品费用占医疗总费用的比例不得超过协议控 制标准 每超过 5 个百分点扣 1 分。 2 费 用 控 制 33 分 29 在职、退休（含残军）人次费用不得超过协议控 制标准 每超过 100 元/人次扣 1 分。 3 项目 序号 考 核 内 容 评 分 标 准 标 准 分 自 查 分 审 核 分 30 城镇居民人次费用不得超过协议控制标准 每超过 100 元/人次扣 1 分。 2续上 费 用 控 制 31 离休人次费用不得超过协议控制标准 每超过 100 元/人次扣 1 分。 2 32 在职、退休（含残军）人次标准不得超过协议控 制标准 每超过 5 人次扣 1 分。 2 33 城镇居民人次标准不得超过协议控制标准 每超过 5 人次扣 1 分。 2 34 离休人次标准不得超过协议控制标准 每超过 5 人次扣 1 分。 2 35 化验检查费用不得超过协议控制标准 每超过 1 个百分点扣 1 分；存在化验套餐此项不得分。 3 36 自付费用占医疗总费用不得超过协议控制标准 每超过 1 个百分点扣 1 分。 3 37 计算机管理软件 无管理软件此项不得分，无匹配的数据接口扣 2 分。 1 38 如实及时录入病种及入、出院日期 每 例 不 及 时 或 不 符 扣 0.5 分 。 2 39 费用如实在当天（24 小时内）进行数据传输 未 及 时 传 输 每 例 扣 0.5 分 。 2 信 息 管 理 6 分 40 及时报送各类报表 每 缺 一 次 （份 ）扣 1 分 。 1 季度 考核 4 分 41 季度医疗监审 医疗监审存在问题的每季度扣 1 分。