农村合作医疗保险

龙游县人民政府办公室关于进一步做好 2009 年度新型农村合作医疗和城镇居民基 本医疗保险工作的通知 发表时间:2008-10-24 龙游县人民政府办公室文件 龙政办发2008144 号 龙游县人民政府办公室关于 进一步做好 2009 年度新型农村合作 医疗和城镇居民基本医疗保险工作的通知 各镇、乡人民政府，各街道办事处，县政府各部门： 近年来，在各级党委、政府的高度重视和积极推动下，我县新型农村合作医疗和城镇居民 基本医疗保险工作取得了长足发展，参保人数达到 31.06 万人，参保率达 96.01%，累计筹集合 作医疗资金 7466.17 万元，发放合作医疗补偿款 6756.86 万元，51.48 万人次受益，对保障城 乡居民身体健康作出了积极的贡献。为进一步完善我县新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗 保险制度，提高制度吸引力和城乡居民医疗保障水平，现就进一步做好 2009 年度新型农村合作 医疗和城镇居民基本医疗保险工作通知如下： 一、参保条件 （一）参保对象 本县户籍的城乡居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。 （二）参保特别规定 1、符合参保条件的城乡居民只能选择一种参保类型参保，同时参加二种及以上参保类型的， 只能享受一种医疗保障待遇。 2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保 险，否则其参保无效。 3、办理“大病保障型合作医疗”时必须以户为单位参保（家庭成员中已参加城镇职工基本 医疗保险或学生保障型合作医疗者除外），否则其参保无效。各地在办理“大病保障型合作医 疗”时必须查验居民户口薄，居民户口薄以 2008 年 10 月 30 日之前登记的信息为准。 二、参保类型、缴费标准及缴费截止日期 （一）参保类型与缴费标准 1、基本保障型。2009 年基本保障型合作医疗的参保缴费标准为每人每年 134 元，其中个人 缴费标准为 40 元，政府贴补标准为 94 元。 2、大病保障型（城镇居民基本医疗保险，下同）。2009 年大病保障型合作医疗的参保缴费 标准为每人每年 260 元，其中个人缴费标准为 160 元，政府贴补标准为 100 元。 3、学生保障型。2009 年龙游县范围内中小学校在校学生（不含幼儿园和学前班）的个人缴 费标准为每人每年 60 元。 （二）特殊人群缴费 1、中小学校在校生中的特殊人群缴费。对持有有效龙游县最低生活保障卡或中华人 民共和国残疾人证且残疾等级在二级及以上的在校生，不分户籍，其个人缴费部分统一由政 府负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后， 将信息资料和免缴证件复印件送交代办机构审验。 2、农村居民中的特殊人群缴费。对持有有效龙游县最低生活保障卡或中华人民共和 国残疾人证且年龄在 60 周岁以上的残疾人，其参加基本保障型合作医疗的个人缴费部分由政 府负责解决。如要参加大病保障型合作医疗，除基本保障型的 40 元由政府出资外，其余的 120 元由个人负担。 3、城镇居民中的特殊人群缴费。对持有有效龙游县最低生活保障社会救济证或中华 人民共和国残疾人证且残疾等级在二级及以上的城镇居民，其个人缴费部分由政府负责解决。 4、重点优抚对象。无工作的七级至十级残疾军人、解放战争复员军人、建国后复员军人、 烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等参加基本保障型合作医疗的个人缴费部分，由 民政部门负责解决。如要参加大病保障型合作医疗（城镇居民基本医疗保险），除基本保障型 的 40 元由民政部门出资外，其余的 120 元由个人负担。 （三）缴费截止日期 参加 2009 年度新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的缴费截止日期为 2008 年 11 月 30 日，参保有效期限为 2009 年 1 月 1 日零时至 2009 年 12 月 31 日 24 时，超过规定时间未缴费者， 年度内不再办理参保手续。 三、医疗保障待遇 （一）门诊医疗费用报销补助标准 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险参保患者（以下简称参保患者）在本县县级以下合 作医疗定点医院就诊后，凭龙游县新型农村合作医疗卡和有效身份证件，其门诊医疗费用 （指可报医疗费用，下同）按 30%的标准给予报销，并实行当场结报，上不封顶。其中在县人 民医院、县中医院、县妇保院本部和在县外医院就诊的门诊医疗费用不列入合作医疗基金支付 范围。 （二）基本保障型住院医疗费用报销补助标准 2009 年“基本保障型合作医疗”住院医疗费用（指可报医疗费用，下同）起付线标准为 500 元， 超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为 4 万 元。具体分段补助比例为： 起付线标准以上至 2000 元部分 补偿 30% 2001 元及以上部分 补偿 55% （三）大病保障型住院医疗费用报销补助标准 2009 年“大病保障型合作医疗”住院医疗费用起付线标准为 500 元，超过起付线标准的住院医 疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为 8 万元。具体分段补助比例为： 起付线标准以上至 2000 元部分 补偿 35% 2001 元至 10000 元部分 补偿 60% 10001 元及以上部分 补偿 85% （四）学生保障型医疗保障待遇标准 1、在校生平安保险：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身 故保障金 10000 元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以 10000 元为限。 （根据中国人民银行 1998 年人身保险残疾程度与保险金给付比例表规定） 残疾等级 最高给付比例 第一级 100% 第二级 75% 第三级 50% 第四级 30% 第五级 20% 第六级 15% 第七级 10% 2、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点 医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的可报医疗费用自付 50 元后按 80% 报销，一个医保年度最高保障额为 6000 元，超出部分的住院医疗费进入在校生住院医疗保障 ，按政策规定给予报销。 3、在校生住院医疗保障：参保学生住院医疗费用（指可报医疗费用，下同）起付线标 准为 500 元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最 高限额为 8 万元。具体分段补助比例为： 报销金额分段标准 报销比例 起付标准以上至 10000 元部分 补偿 60% 10001 元至 20000 元部分 补偿 70% 20001 元至 40000 元部分 补偿 75% 40001 元及以上部分 补偿 80% （五）鼓励参保居民接受中医药服务。为鼓励参保患者使用中医中药，参保患者住院期间 或在本县县级以下定点医疗机构门诊就诊发生的中草药、中药饮片费用，按 150%计算可报基数； 将中草药、中药饮片纳入特殊病种用药范围。 （六）扩大特殊病种范围。将肺结核辅助治疗发生的费用纳入特殊病种门诊报销范围；将 10 岁以下苯丙酮尿症患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门 诊报销项目支付范围。 （七）调整相关政策 1、县外就医报销比例补充规定。未经县合医办批准或参保人员外出旅游、探亲期间因急诊 到县外“合作医疗定点医院”或“医保定点医院”住院就诊的，其住院医疗费用按县内标准的 50%执行。 2、医用材料自负比例。人工器官、体内置放材料及价格权限部门规定的可单独收费的价格 在 1500 元以上的一次性材料（含植入性材料），3 万元以下部分（含 3 万元）由个人自负 20% 后列入合作医疗基金支付范围，超过 3 万元以上的部分，由个人自理。 3、不能列入合作医疗基金支付范围的项目。可以从第三者处获得补偿的医疗费用。 四、融合资源，探索意外伤害类疾病更方便、快捷的补偿与监管模式 为了探索意外伤害类疾病更方便、快捷的补偿模式，降低监管劳动强度，解决意外伤害类疾病 勘查难度大、时间长等问题，决定开展意外伤害类疾病再保险模式试点，以参加我县新型农村 合作医疗和城镇居民基本医疗保险的人员作为被保险人，由县合医办作为投保人，向保险公司 投保人身意外伤害医疗保险。参保居民在保险期间发生的意外伤害住院所致医疗费用，由保险 公司按规定负责赔付。 参保居民人身意外伤害医疗保险收费标准由县合医办与保险公司协商确定。保险公司应以 突出社会效益为目的，以收支基本平衡为原则，最大限度地让利于广大农民群众。 如果当年保险基金出现节余，保险公司应在下年度承保过程中抽出部分赢余设立安全教育基金， 用于城乡居民安全预防的宣传教育；如出现亏损，当年损失全部由保险公司承担，下一年的保 险费率依据上年赔付情况适当调整。 五、完善参保征缴管理体系，提高参保信息准确率 为降低乡镇村参保征缴压力，提高参保信息准确率，防止漏保、错保、重复保等事件发生，决 定开展参保征缴改革试点： （一）改革参保凭证管理。为强化票据管理，确保基金安全，参保凭证与票据由财政部门统 一发放与管理。“龙游县新型农村合作医疗参保凭证”一式四份，以户为单位填写，并要求有参 保家庭代表签名确认。 （二）改革参保缴费模式。 1、确定每年的 9 月 1 日至 11 月 30 日为参保缴费期，医疗保障待遇享受期为次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。符合参保条件的城乡居民均应在每年规定的缴费期内一次性交纳医疗保障费， 逾期未缴纳者，不享受医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。 2、从 2009 年起各镇（乡）人民政府、街道办事处及各行政村（社区）主要负责参保工作的 组织、宣传、发动，完成上级交办的各项参保任务；负责参保凭证填写，并将参保凭证和代收 的合作医疗保费送交当地合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点。 3、代办机构负责参保人员保费的缴库，参保资料的登记、整理、免缴费名单核实与参保名 单录入等工作。 4、实行参保保费日结日清制度。各镇（乡、街道）、村（社区）要确定专人负责参保保费 的收缴工作，并在 24 小时内将收缴的保费、参保凭证（财政联）送交到当地合作医疗（城镇居 民）参保缴费代办点。 5、积极引导广大城乡居民自主到各代办点办理参保缴费手续或签订委托代扣协议。县合作 医疗管理部门和各镇（乡）人民政府、街道办事处要认真做好新型农村合作医疗与城镇居民基 本医疗保险政策宣传，不断改进服务方式，提高服务质量与保障水平，努力引导广大城乡居民 自主到各合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点办理参保缴费手续或签订委托代扣协议，使合 作医疗管理工作逐步走上日常化、制度化轨道。 6、完善部门职责。教育部门负责中小学校在校生参保工作的组织、宣传、发动，完成上级 交办的各项参保任务，负责参保凭证填写，并将参保凭证和代收的合作医疗保费送交当地合作 医疗（城镇居民）参保缴费代办点。民政部门负责提供低保名单和重点优抚对象名单，县残联 负责提供等级二级及以上人员和年龄在 60 周岁以上残疾人员名单。 六、工作要求 （一）统一思想，提高认识。建立新型农村合作医疗制度，解决农民“ 因病致贫、因病返贫” 问题，提高农民医疗保障水平，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，构建和谐 社会的重大举措，也是浙江省委、省政府树立和落实科学发展观，实施“八八战略”，建设“平安 浙江”，统筹城乡经济社会全面协调可持续发展的内在要求。各镇、乡、街道要充分认识新型农 村合作医疗工作的重要性、艰巨性和长期性，切实加强领导，主要领导亲自挂帅、分管领导具 体落实，班子人员全力配合，把新型农村合作医疗工作的组织、发动和目标任务落到实处。 （二）建立组织，落实专人负责。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险是一项政策性 很强的便民利民工程，为提高城乡居民保后服务质量，要求各镇、乡、街道、县教育局都要成 立相应管理组织，落实专人负责，有条件的镇、乡、街道应在社会事业服务中心，挂城乡居民 合作医疗管理站牌子，做到人员、办公场所、办公设施、工作经费“四落实”。 （三）精心组织，保质保量完成 2009 年参保任务。一是要认真做好合作医疗的政策宣传，尤 其是大病保障型合作医疗的政策宣传，努力引导城乡居民参加“大病保障型合作医疗”，以增 强广大农民群众抵御重大疾病能力。二是实行驻村干部和学校校长第一责任人制度，切实做好 “龙游县新型农村合作医疗参保凭证”填报工作，确保 2009 年各项参保信息准确无误。三是为 确保 2009 年度合作医疗基金收支平衡，让更多老百姓享受到合作医疗制度的好处，2009 年度 参保人数要求达到 30 万人以上，其中大病保障型合作医疗参保人数要求达到 5 万人以上。四是 保质保量按期完成参保工作。具体实施步骤是：2008 年 10 月 15 日至 25 日为宣传发动阶段， 2008 年 10 月 26 日至 11 月 30 日为合作医疗缴费阶段，2008 年 12 月 1 日至 12 月 15 日为参保 名单校正阶段，2008 年 12 月 16 日至 12 月 25 日为新参保人员制卡发证阶段。 （四）加强基金监管，确保基