医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法

鞍山市双山医院 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法 为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患 矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管 理办法。 一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为 医院医疗质量管理关键环节。 1、必须加强对病历书写的管理。医疗质量和安全核心制度在病 历中应得到得到具体体现。 （1） 、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训 人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不 得评为优秀。 （2） 、病员入院后经治医师或值班医师必须于 6 小时内书写首次 病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 、 诊疗计划等。 （3） 、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完 成。 （4） 、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容 应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否 顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。 （5） 、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊 医师均应认真填写记录并签字。 （6） 、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后 记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。 （7） 、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （8） 、病历质量检查组对出院病历进行抽查。每位医师书写的病 历每月抽查 3-5 份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将 纳入科室绩效工资核算体系，具体如下： A、每份乙级病历，扣经治医师绩效 100 元。 B、每份丙级病历，扣经治医师绩效 200 元，杜绝丙级病历的产 生，严格要求经治医师及科室进行整改。 2、尊重病人的知情同意权和隐私： （1） 、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。 （2） 、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同 意。 （3） 、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。 （4） 、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。 （5） 、手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根 据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意并签字。 （6） 、医务人员不得以口头和/或书面形式宣扬病人隐私。不得以 任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁 将病人私人信息泄露与扩散。 （7） 、因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或法定监护 人同意。 （8） 、做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保护性医疗 措施（如隔室、拉围帘等） 。 3、定期开展医疗质量培训。 （1） 、医务科和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规培训不得 少于两次。每位医护人员需参加培训。 （2） 、医务科每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础知识、医 疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务人员不得缺席。 （3） 、违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视情节轻重 处罚。 二、加强对外科、妇产科、麻醉科和输血科等重点部门的医疗质 量管理。 1、主管医疗副院长带领医务科不定期检查外科、妇产科、麻醉 科和输血科的医疗质量。 2、外科、妇产科、麻醉科手术的注意事项： （1） 、严格掌握手术指征。 （2） 、严格执行手术分级制度。 （3） 、严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻醉医师查 房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等手术相关制度。 （4） 、严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。 （5） 、严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗新技术损 害中止制度、医疗技术退出制度。 （6） 、严格执行首诊负责制，恪守医德，不得因病人穷困而忽视 病人或拒绝收治病人。 3、输血科的注意事项： （1） 、严格执行全国临床检验操作规范 ，规范进行交叉配血、 Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。 （2） 、严格进行临床用血报批、申请、登记把关。 （3） 、严格执行输血前检查和核对制度。 （4） 、严格执行卫生部颁发的医院感染管理规范 。 （5） 、严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。 4、外科、妇产科、麻醉科和输血科如有不执行上述规定和制度 的，每次每条扣发绩效 100 元；若发现有遗弃病人者，移交司法机关 处理。 三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。 新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具体临 床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗质量管理。 1、对新进医护人员进行岗前培训。 （1）医院劳动纪律的培训。 （2） 、卫生法规和医学伦理方面的培训。 （3）