医疗质量管理与持续改进

昌江黎族自治县人民医院 二级甲等医院评审资料 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准编号：4.2.1.1 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【C 】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、 考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【B 】 符合“C ”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及 改进措施。 【A】符合“B” ，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 昌医字20103 号 关于印发2010 年医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案的通知 各科室： 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为 中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人 经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法 、 中 华人民共和国护士管理办法 、 医疗机构管理条例以及卫生厅有 关文件精神，结合 2009 年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全 管理和持续改进方案 。现将其印发给你们，请认真执行。 特此通知 昌江黎族自治县人民医院 二 O 一 O 年一月十五日 附：2010 年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 昌江黎族自治县人民医院 2010 年医疗质量与安全管理和持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务 意识，坚持以病人为 中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人 经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量管理与持续改进工作方 案： 一、医院总体质量与安全目标： （1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建 立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医 院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提 高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家 二级甲等医院水平。 （2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人 为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理， 减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理 用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床 路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全， 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的 全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。 （1） 、医疗质量控制管理委员会 （2） 、医疗质量安全管理委员会 （3） 、病案管理委员会 （4） 、护理质量管理委员会 （5） 、药事管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时， 培训内容包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各 科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理，参与医院管理。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的 各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负 责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理 部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用 抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理， 药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科 负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管 理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础 质量水准。 三、医疗质量安全监测指标与具体措施 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的 指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件 1） 。 2、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控员等组成的医 疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订 本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本室的病历 质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、 自评，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和 特殊治疗操作规范，严格执行医疗工作规章制度，要求各科年青医 师基础质量“三基”考核合格率在 100%，年终有质量管理总结。根 据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗质量安 全指标（见附件 2） 。通过临床路径与单病种工作的推行，在抓好服 务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案 管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅 病历书写基本规范进行书写，严格三级查房制度，提高病历质 量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准 后病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对 病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%， 无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分 病历，存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人（责 任人由科室质控小组认定）50 元，丙级病历 1 份扣 500 元，丢失病 历 1 份扣 1000 元。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药 窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改， 同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊部每周对门诊处方检查一 次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要公示、 点评，以提醒临床医师注意；医务科每月进行检查评分，将处方存 在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。门诊病历由门诊部进行 管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所 查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 5、鼓励各科开展新技术，新科研项目，并给予奖励。同时建立 新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准， 使我院的医疗工作有序进行。各医技科室根据医院的质量管理计划 方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定 本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行 一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核。 考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操 作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用 及操作规范。 6、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录年 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管； 交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本； 有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和管理 制度有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措 施，有检查登记本。 7、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）B 超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）全面开展二甲医院必备项目。 8、放射科： （1）大型 X 光机检查阳性率60%。 （2）CT 检查阳性率60%，并有记录。 （3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）放射科技术必备项目计划达标。 9、实施时间： 1）在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务科加 强与各科质量管理小组联系，每半年一次不定期到临床科室了解医 疗质量问题，检查督促其规则制度执行情况。 2）（1）医疗质量每月进行一次检查，重点抓住以下几点： 重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交 接班制度等。 、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、 手术室、麻醉科、药剂科。 、重点人群：新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、 进修人员及实习医师（护生）。 、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 、重点病人：疑难、危重、急诊病人。 、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作 改进。 （2）每个季度对各科室医疗质量与安全指标进行统计分析、总 结。 3）每季度末对检查结果及有关质量信息统计结果进行分析、 反馈并发放到于各相关科室。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果及每季度对有关医疗质量与安全 指标统计的结果，及时反馈到各个科室并互动追踪，不断提高医疗 质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖 励和处罚。 （考核方法：1.每月科室质控小组自查。医务科、质控科 每月按检查标准进行考评，并向医院提出各科室考核结果以便与绩 校工资或奖金挂钩。2.考核标准：优92 分；合格 85-92 分；不合 格85 分。 ） 昌江黎族自治县人民医院 2010 年 01 月 15 日 昌医字20115 号 关于印发2011 年医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案的通知 各科室： 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为 中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人 经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法 、 中 华人民共和国护士管理办法 、 医疗机构管理条例以及卫生厅有 关文件精神，结合 2010 年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全 管理和持续改进方案 。现将其印发给你们，请认真执行。 特此通知 昌江黎族自治县人民医院 二 O 一一年一月十日 附：2011 年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 昌江黎族自治县人民医院 2011 年医疗质量与安全管理和持续改进方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提 高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与 医疗安全，特制定本方案： 一、医院总体质量与安全目标： （1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建 立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医 院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提 高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家 二级甲等医院水平。 （2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人 为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理， 减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理 用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床 路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全， 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的 全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。 （1） 、医疗质量控制管理委员会 （2） 、医疗质量安全管理委员会 （3） 、病案管理委员会 （4） 、护理质量管理委员会 （5） 、药事管理委员会 （6） 、医院感染管理委员会 （7） 、学术管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时， 培训内容包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各 科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理，参与医院管理。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的 各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负 责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理 部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用 抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理， 药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科 负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管 理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础 质量水准。 三、医疗质量安全监测指标与具体措施 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的 指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件 1） 。 2、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控员等组成的医 疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订 本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本室的病历 质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、 自评，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和 特殊治疗操作规范，严格执行医疗工作规章制度，要求各科年青医 师基础质量“三基”考核合格率在 100%，年终有质量管理总结。根 据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗质量安 全指标（见附件 2） 。通过临床路径与单病种工作的推行，在抓好服 务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案 管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅 病历书写基本规范进行书写，严格三级查房制度，提高病历质 量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准 后病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对 病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%， 无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分 病历，存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人（责 任人由科室质控小组认定）50 元，丙级病历 1 份扣 500 元，丢失病 历 1 份扣 1000 元。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药 窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改， 同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊部每周对门诊处方检查一 次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要公示、 点评，以提醒临床医师注意；医务科每月进行检查评分，将处方存 在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。门诊病历由门诊部进行 管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所 查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 5、鼓励各科开展新技术，新科研项目，并给予奖励。同时建立 新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准， 使我院的医疗工作有序进行。各医技科室根据医院的质量管理计划 方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定 本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行 一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核。 考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操 作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用 及操作规范。 6、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录年 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管； 交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本； 有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和管理 制度有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措 施，有检查登记本。 7、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）B 超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）全面开展二甲医院必备项目。 8、放射科： （1）大型 X 光机检查阳性率60%。 （2）CT 检查阳性率60%，并有记录。 （3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）放射科技术必备项目计划达标。 9、实施时间： 1）在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务科加 强与各科质量管理小组联系，每半年一次不定期到临床科室了解医 疗质量问题，检查督促其规则制度执行情况。 2）（1）医疗质量每月进行一次检查，重点抓住以下几点： 重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交 接班制度等。 、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、 手术室、麻醉科、药剂科。 、重点人群：新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、 进修人员及实习医师（护生）。 、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 、重点病人：疑难、危重、急诊病人。 、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作 改进。 （2）每个季度对各科室医疗质量与安全指标进行统计分析、总 结。 3）每季度末对检查结果及有关质量信息统计结果进行分析、 反馈并发放到于各相关科室。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果及每季度对有关医疗质量与安全 指标统计的结果，及时反馈到各个科室并互动追踪，不断提高医疗 质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖 励和处罚。 （考核方法：1.每月科室质控小组自查。医务科、质控科 每月按检查标准进行考评，并向医院提出各科室考核结果以便与绩 校工资或奖金挂钩。2.考核标准：优92 分；合格 85-92 分；不合 格85 分。 ） 昌江黎族自治县人民医院 2011 年 01 月 10 日 昌医字20123 号 关于印发2012 年医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案的通知 各科室： 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为 中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人 经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法 、 中 华人民共和国护士管理办法 、 医疗机构管理条例以及卫生厅有 关文件精神，结合 2011 年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全 管理和持续改进方案 。现将其印发给你们，请认真执行。 特此通知 昌江黎族自治县人民医院 二 O 一二年一月八日 附：2012 年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 昌江黎族自治县人民医院 2012 年医疗质量与安全管理和持续改进方案 一、医院总体质量与安全目标： （1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建 立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医 院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提 高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家 二级甲等医院水平。 （2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人 为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理， 减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理 用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床 路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全， 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的 全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。 （1） 、医疗质量控制管理委员会 （2） 、医疗质量安全管理委员会 （3） 、病案管理委员会 （4） 、护理质量管理委员会 （5） 、药事管理委员会 （6） 、学术管理委员会 （7） 、医学伦理管理委员会 （8） 、输血管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时， 培训内容包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各 科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理，参与医院管理。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的 各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负 责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理 部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用 抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理， 药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科 负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管 理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础 质量水准。 三、医疗质量安全监测指标与具体措施 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的 指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件 1） 。 2、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控员等组成的医 疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订 本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本室的病历 质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、 自评，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和 特殊治疗操作规范，严格执行医疗工作规章制度，要求各科年青医 师基础质量“三基”考核合格率在 100%，年终有质量管理总结。根 据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗质量安 全指标（见附件 2） 。通过临床路径与单病种工作的推行，在抓好服 务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案 管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅 病历书写基本规范进行书写，严格三级查房制度，提高病历质 量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准 后病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对 病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%， 无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分 病历，存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人（责 任人由科室质控小组认定）50 元，丙级病历 1 份扣 500 元，丢失病 历 1 份扣 1000 元。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药 窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改， 同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊部每周对门诊处方检查一 次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要公示、 点评，以提醒临床医师注意；医务科每月进行检查评分，将处方存 在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。门诊病历由门诊部进行 管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所 查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 5、鼓励各科开展新技术，新科研项目，并给予奖励。同时建立 新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准， 使我院的医疗工作有序进行。各医技科室根据医院的质量管理计划 方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定 本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行 一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核。 考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操 作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用 及操作规范。 6、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录年 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管； 交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本； 有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和管理 制度有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措 施，有检查登记本。 7、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）B 超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）全面开展二甲医院必备项目。 8、放射科： （1）大型 X 光机检查阳性率70%。 （2）CT 检查阳性率70%，并有记录。 （3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）放射科技术必备项目计划达标。 9、实施时间： 1）在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务科加 强与各科质量管理小组联系，每半年一次不定期到临床科室了解医 疗质量问题，检查督促其规则制度执行情况。 2）（1）医疗质量每月进行一次检查，重点抓住以下几点： 重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交 接班制度等。 、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、 手术室、麻醉科、药剂科。 、重点人群：新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、 进修人员及实习医师（护生）。 、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 、重点病人：疑难、危重、急诊病人。 、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作 改进。 （2）每个季度对各科室医疗质量与安全指标进行统计分析、总 结。 3）每季度末对检查结果及有关质量信息统计结果进行分析、 反馈并发放到于各相关科室。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果及每季度对有关医疗质量与安全 指标统计的结果，及时反馈到各个科室并互动追踪，不断提高医疗 质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖 励和处罚。 （考核方法：1.每月科室质控小组自查。医务科、质控科 每月按检查标准进行考评，并向医院提出各科室考核结果以便与绩 校工资或奖金挂钩。2.考核标准：优92 分；合格 85-92 分；不合 格85 分。 ） 昌江黎族自治县人民医院 2012 年 01 月 08 日 昌医字20136 号 关于印发2013 年医疗质量与医疗安全管 理和持续改进方案的通知 各科室： 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为 中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人 经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法 、 中 华人民共和国护士管理办法 、 医疗机构管理条例以及卫生厅有 关文件精神，结合 2012 年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全 管理和持续改进方案 。现将其印发给你们，请认真执行。 特此通知 昌江黎族自治县人民医院 二 O 一三年一月十六日 附：2013 年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 昌江黎族自治县人民医院 2013 年医疗质量与安全管理和持续改进方案 医 疗 质 量 与 安 全 是 医 院 管 理 的 核 心 。 为 切 实 加 强 内 涵 建 设 ， 提 高 医 院 法 制 化 、 规 范 化 、 科 学 化 管 理 的 服 务 水 平 确 保 医 疗 质 量 与 安 全 ，严格要 求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、 督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制 度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完 善了我院医疗质量管理制度；今年将逐步落实、贯彻、执行和考核 这些制度在临床工作中的应用。 一、医院总体质量与安全目标： （1）为了推动我院质量安全工作,逐步推行全面质量管理，建 立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医 院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提 高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家 二级甲等医院水平。 （2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人 为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理， 减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理 用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床 路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全， 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的 全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。 （1） 、医疗质量控制管理委员会 （2） 、医疗质量安全管理委员会 （3） 、病案管理委员会 （4） 、护理质量管理委员会 （5） 、药事管理委员会 （6） 、医学伦理委管理员会 （7） 、医院感染管理委员会 （8） 、输血管理委员会 （9） 、学术管理委员会 （10） 、设备管理委员会 （二）加强全员质量意识，强化业务管理 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时， 培训内容包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各 科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理，参与医院管理。 4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 5、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基 本药物和适宜技术。 6、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人 满意度。 7、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施， 认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高 医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 8、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理， 进一步完善医疗质量持续改进机制。 9、加强应急管理，定期开展应急演练。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的 各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负 责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理 部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用 抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理， 药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科 负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策， 提高医院的基础质量水准。 三、医疗质量安全监测指标 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的 指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件 1） 。 2、根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各临床科室 医疗质量安全指标（见附件 2） 。 3、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）B 超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）全面开展二甲医院必备项目。 4、放射科： （1）大型 X 光机检查阳性率50%。 （2）CT 检查阳性率60%，并有记录。 （3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字 迹清晰无错字。 （5）放射科技术必备项目计划达标。 5、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录年 细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管； 交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本； 有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和管理 制度有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措 施，有检查登记本。 四、医疗质量与安全管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理： 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执 业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应 的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。各科 室将拟开展的技术项目报医务科，经审定批准后方能实施。医务科 为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床 实践证明的技术。 （二）基础医疗质量与安全管理实施细则： 1、医务科、质控科每月对各科室进行医疗质量与安全检查，并 进行分析、反馈及提出整改措施。 2、医务科、质控科每周四定期抽查各临床科室在架运行病历； 每月不定期抽查门、急诊病历，并对病历质量进行评价、反馈，并 按规定给予奖罚。 3、病案质量管理委员会、医务科、质控科每月组织一次终末病 案质量抽查评价，着重对病历内涵质量的审查，作为科室质控考核 内容，评定结果与科室绩效挂钩。 4、每季度医院组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理 委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、 护理质量管理委员会参加的全面医疗质量安全检查，着重对重点部 门、关键环节和薄弱环节的检查与评估，并进行分析、反馈及提出 整改措施。 5、医疗质量与安全管理委员会每季度对医疗质量与安全检查结 果及医疗质量与安全指标的变化趋势进行分析、总结并提出改进措 施（简报） 。 6、继续推行临床路径与单病种工作，在抓好服务质量与医疗质 量的同时，有效的控制费用、缩短平均住院日。 7、加强临床药事管理，促进了临床合理用药；继续推进抗菌药 物临床应用专项整治活动，确保医疗质量和医疗安全。 8、进一步规范医院临床输血管理。 9、每年召开医疗质量安全会议两次，推进医院医疗质量与安全 管理及持续改进。 10、科室质量与安全管理小组应根据医院的方案，制定本科室 工作计划，定期对科室医疗质量与安全进行检查，并作好记录、分 析和整改。 五、医疗质量考核方法及奖罚制度 1、按医疗质量考核标准对各科室进行考核，综合考评分（含院 感、护理）：合格92 分；不合格92 分,综合考评结果与绩效工 资或奖金挂钩。 2、病历的奖罚： 1）每月归档病历质量评价甲级病案率90%或出现丙级病历，扣科 室医疗质量考评分 1 分；每月归档病历质量评价甲级病案率90%、 无丙级病历，奖科室医疗质量考评分 1 分，与绩效奖金挂钩。 2）每月归档病历质量评价甲级病案率最高的科室奖 500 元（如甲级 病案率相同则以归档病历平均分高的科室优先，出现丙级病历的科 室除外），奖科主任 200 元。 3）归档病历评分95 分的优秀病历奖 100 元/人；在架运行病历 95 分奖 50 元/人。 4）在架运行病历90 分的不合格病历，扣责任人 30 元/份（如有 下列单项处罚则不再重复扣）。入院记录不按时完成的，一份扣责 任医生 30 元，扣科主任 10 元。未按时完成病程记录者（首次病程 记录、日常病程记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、 术前讨论记录、手术记录等）每次扣责任医生 30 元，扣科主任 10 元。缺各类知情同意书或漏签名，扣责任医生 30 元，扣科主任 10 元。上级医师查房漏签名扣每次 30 元。 5）发现一份乙级病历扣责任医生 50 元，扣审签病历的科主任 20 元； 发现一份“重度缺陷”丙级病历扣责任医生 100 元，扣审签病历的 科主任 50 元。 6）住院首页填写不完整、信息不正确，每次扣责任人 10 元，扣审 签病历的科主任 5 元。 7）出院病历未在 7 个工作日内回归病案室，每份病历扣科室相应的 诊查费，丢失病历一份扣责任医生 500 元。 8）对就诊患者不书写门（急）诊病历扣责任医生 20 元。 9）门（急）诊病历书写不合格（缺姓名、年龄、主诉、现病史、体 检、诊断和处理等）扣责任医生 10 元/次。 3、违反本院抗菌药物临床应用实施细则的奖惩： 1）对住院患者科室使用抗菌药物的百分率超过 1 个百分点的， 扣科室奖金考核标准分 1 分，低于 2 个百分点的奖励科室奖金考核 标准分 1 分。每月进行一次考核。 2）对住院患者使用抗菌药物病原学送检率每低于 5 个百分点的 扣科室奖金考核标准分 1 分，高于 10 个百分点的奖励科室奖金考核 标准分 1 分。每月进行一次考核。 3）对住院患者无指征滥用抗菌药物的，每发现一例扣责任医师 当月奖金 50 元，扣科室负责人 10 元。 4）门诊处方抗菌药物使用每超过 1 个百分点的扣处方医师 100 元，每低 2 个百分点的奖励 50 元。 5）药师未对处方进行有效审核的，每张处方扣责任药师 10 元 4、违反本院处方点评实施细则的奖惩： 1)违反点评内容第(一)条款的，给予每张处方扣罚 10 元并公示。 2)违反点评内容第(二)条款的，给予每张处方扣罚 20 元并公示。 3)违反点评内容第(三)、(四)条款的，给予警告和公示，并按 每张处方扣罚 50 元处理。再次违反扣罚 100 元，一个月内违反 3 次 以上(含 3 次)者暂停其执业活动 3 个月，送回医务科培训学习处 方管理办法 ，待其整改好后方可安排上岗。造成严重后果的，上报 市卫生主管行政部门，吊销其执业证书，构成犯罪的依法追究刑事 责任。 4)一季度内违反点评内容第 1 条款超过 6 次、第 2 条款超过 5 次、第 3、4 条款达到 3 次的，除张榜公布名单外，并暂停处方权 1 个月，送回医务科学习处方管理办法 ，限期整改好后方可安排上 岗。 5)在患者或家属未知情的前提下，使用本院排名前 5 位贵重药 品者，每次扣罚开处方或开医嘱的医师 50 元，并公示。(有上级医 师署名的处方或医嘱，只对上级医师进行经济扣罚。) 5、科室药品占医疗收入比率每超过一个百分点扣科室考评分 1 分，每降低一个百分点奖励 0.5 分。 6、每漏报 1 例药物（器械）不良反应的扣科室或个人（住院医 师）50 元，每报 1 例药物（器械）不良反应的奖励 10 元。 六、医疗质量与安全的评价和改进 监测与评价是医疗质量与安全持续改进、增强实施效果的重要 途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改 进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有 效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行 分析与评价，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 昌江黎族自治县人民医院 二 O 一三年一月十六日 昌医字20108 号 关于印发昌江黎族自治县人民医院 医疗质量管理制度的通知 各科室： 为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院 具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标 准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全，现制定我院医 疗质量管理制度。请认真执行。 特此通知 昌江黎族自治县人民医院 2010 年 01 月 10 日 附：昌江黎族自治县人民医院医疗质量管理制度 昌江黎族自治县人民医院 医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断 发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准 化医疗质量管理。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委 员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体 系。 一、 医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主 任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室 作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、 医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改 进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防 差错事故。 （2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质 量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制 定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量 中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行 讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员 会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量 问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长 或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与 绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二 、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关人员 3-5 人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资 挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有 关的问题，提出整改措施。 三、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的 主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级 医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控 制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就 诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危