医院感染管理考核标准(临床科室)

广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：一病区 （全院各科室）10分 检查人： 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：一病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 感 染 病 例 监 测 1各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并 于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。 2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取 有效控制措施。 3规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室， 科内做好登记。 2.5 1、检查报表 2、查看住院 病历 1、各种调查 表缓报一天-1 分 2、检查不到 位一人-1分 3漏报医院 感染病历1例-5 分 4.有暴发流行 ，不及时报告 不得分 治 疗 室 . 换 药 室 1各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 2无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放 符合要求。 3各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使 用。 4无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无 血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、 指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注 明开启日期及时间。 5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小 时不得使用。 6一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 7碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及 时间. 8治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。 9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后 有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。 10血压计、体温表有清洁消毒处置记录。 11所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。 12拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。 13紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使 用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。 2.5 1查看医务人 员无菌操作 2监测消毒剂 浓度 3查看无菌物 品、一次性物 品使用及用后 处理情况 4、查看治疗车 使用及手消毒 设备与各项处 置记录 5. 查看有无私 自购货情况 6、实地查看手 卫生落实情况 1违反操作规 程-1-3分 2消毒剂浓度 不符合要求-2 分 3一项做不到 扣1-3分 4.一项做不到 扣1-5分 5.一项不符合 要求-0.5-2分 6.一次性医疗 用品复用-2-5 分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：一病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 医 疗 废 物 1医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物与生活垃圾严禁混放 。 2医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭 封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送 医疗废物车辆不得混装其它物品。 3按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得 丢弃、遗撒及渗漏。 4运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。 5严禁买卖、转让医疗废物。 6生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物 ，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。 2.5 现场查看各类 医院废弃物分 类收集、运送 、处置、记录 是否符合要求 1一项做不到 -1分 2转让、买卖 医疗废物不得 分 病 房 管 理 1病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及 时消毒。 2病人安置原则为：感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染病人单独安置。 3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触 隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。 3病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。 4禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。 5病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转 科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。 6对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理 措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人 床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。 7连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L 消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。 8接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等 用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。 9氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。 10、一次性用品严禁重复使用。 11使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日 监测，有效浓度符合要求。 2.5 1现场询问 及查看 2了解病人 及洗衣房 3查看各类 记录与报告 4测试消毒 液浓度 5检查有无 医院感染病例 6.特殊感染 病人隔离措施 1一项不符 合要求-1分 2消毒液浓 度不符合要求- 2分 3.隔离措施不 到位-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：二病区 （全院各科室）10分 检查人： 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期 科室：二病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 感 染 病 例 监 测 1各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并 于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。 2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取 有效控制措施。 3规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室， 科内做好登记。 2.5 1、检查报表 2、查看住院 病历 1、各种调查 表缓报一天-1 分 2、检查不到 位一人-1分 3漏报医院 感染病历1例-5 分 4.有暴发流行 ，不及时报告 不得分 治 疗 室 . 换 药 室 1各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 2无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放 符合要求。 3各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使 用。 4无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无 血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、 指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注 明开启日期及时间。 5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小 时不得使用。 6一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 7碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及 时间. 8治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。 9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后 有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。 10血压计、体温表有清洁消毒处置记录。 11所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。 12拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。 13紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使 用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。 2.5 1查看医务人 员无菌操作 2监测消毒剂 浓度 3查看无菌物 品、一次性物 品使用及用后 处理情况 4、查看治疗车 使用及手消毒 设备与各项处 置记录 5. 查看有无私 自购货情况 6、实地查看手 卫生落实情况 1违反操作规 程-1-3分 2消毒剂浓度 不符合要求-2 分 3一项做不到 扣1-3分 4.一项做不到 扣1-5分 5.一项不符合 要求-0.5-2分 6.一次性医疗 用品复用-2-5 分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：二病区 （临床科室） 检查人: 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 医 疗 废 物 1医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物与生活垃圾严禁混放 。 2医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭 封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送 医疗废物车辆不得混装其它物品。 3按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得 丢弃、遗撒及渗漏。 4运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。 5严禁买卖、转让医疗废物。 6生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物 ，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。 2.5 现场查看各类 医院废弃物分 类收集、运送 、处置、记录 是否符合要求 1一项做不到 -1分 2转让、买卖 医疗废物不得 分 病 房 管 理 1病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及 时消毒。 2病人安置原则为：感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染病人单独安置。 3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触 隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。 3病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。 4禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。 5病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转 科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。 6对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理 措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人 床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。 7连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L 消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。 8接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等 用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。 9氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。 10、一次性用品严禁重复使用。 11使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日 监测，有效浓度符合要求。 2.5 1现场询问 及查看 2了解病人 及洗衣房 3查看各类 记录与报告 4测试消毒 液浓度 5检查有无 医院感染病例 6.特殊感染 病人隔离措施 1一项不符 合要求-1分 2消毒液浓 度不符合要求- 2分 3.隔离措施不 到位-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：三病区 （全院各科室）10分 检查人： 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：三病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 感 染 病 例 监 测 1各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并 于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。 2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取 有效控制措施。 3规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室， 科内做好登记。 2.5 1、检查报表 2、查看住院 病历 1、各种调查 表缓报一天-1 分 2、检查不到 位一人-1分 3漏报医院 感染病历1例-5 分 4.有暴发流行 ，不及时报告 不得分 治 疗 室 . 换 药 室 1各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 2无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放 符合要求。 3各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使 用。 4无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无 血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、 指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注 明开启日期及时间。 5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小 时不得使用。 6一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 7碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及 时间. 8治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。 9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后 有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。 10血压计、体温表有清洁消毒处置记录。 11所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。 12拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。 13紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使 用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。 2.5 1查看医务人 员无菌操作 2监测消毒剂 浓度 3查看无菌物 品、一次性物 品使用及用后 处理情况 4、查看治疗车 使用及手消毒 设备与各项处 置记录 5. 查看有无私 自购货情况 6、实地查看手 卫生落实情况 1违反操作规 程-1-3分 2消毒剂浓度 不符合要求-2 分 3一项做不到 扣1-3分 4.一项做不到 扣1-5分 5.一项不符合 要求-0.5-2分 6.一次性医疗 用品复用-2-5 分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：三病区 （临床科室） 检查人：吴祥敏、景鸣启 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 医 疗 废 物 1医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物与生活垃圾严禁混放 。 2医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭 封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送 医疗废物车辆不得混装其它物品。 3按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得 丢弃、遗撒及渗漏。 4运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。 5严禁买卖、转让医疗废物。 6生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物 ，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。 2.5 现场查看各类 医院废弃物分 类收集、运送 、处置、记录 是否符合要求 1一项做不到 -1分 2转让、买卖 医疗废物不得 分 病 房 管 理 1病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及 时消毒。 2病人安置原则为：感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染病人单独安置。 3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触 隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。 3病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。 4禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。 5病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转 科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。 6对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理 措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人 床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。 7连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L 消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。 8接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等 用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。 9氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。 10、一次性用品严禁重复使用。 11使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日 监测，有效浓度符合要求。 2.5 1现场询问 及查看 2了解病人 及洗衣房 3查看各类 记录与报告 4测试消毒 液浓度 5检查有无 医院感染病例 6.特殊感染 病人隔离措施 1一项不符 合要求-1分 2消毒液浓 度不符合要求- 2分 3.隔离措施不 到位-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：四病区 （全院各科室）10分 检查人： 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：四病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 感 染 病 例 监 测 1各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并 于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。 2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取 有效控制措施。 3规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室， 科内做好登记。 2.5 1、检查报表 2、查看住院 病历 1、各种调查 表缓报一天-1 分 2、检查不到 位一人-1分 3漏报医院 感染病历1例-5 分 4.有暴发流行 ，不及时报告 不得分 治 疗 室 . 换 药 室 1各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行， 特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。 2无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放 符合要求。 3各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使 用。 4无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无 血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、 指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注 明开启日期及时间。 5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小 时不得使用。 6一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。 7碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及 时间. 8治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。 9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后 有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。 10血压计、体温表有清洁消毒处置记录。 11所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。 12拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。 13紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使 用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。 2.5 1查看医务人 员无菌操作 2监测消毒剂 浓度 3查看无菌物 品、一次性物 品使用及用后 处理情况 4、查看治疗车 使用及手消毒 设备与各项处 置记录 5. 查看有无私 自购货情况 6、实地查看手 卫生落实情况 1违反操作规 程-1-3分 2消毒剂浓度 不符合要求-2 分 3一项做不到 扣1-3分 4.一项做不到 扣1-5分 5.一项不符合 要求-0.5-2分 6.一次性医疗 用品复用-2-5 分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：四病区 （临床科室） 检查人： 总得分 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 医 疗 废 物 1医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物与生活垃圾严禁混放 。 2医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭 封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送 医疗废物车辆不得混装其它物品。 3按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得 丢弃、遗撒及渗漏。 4运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。 5严禁买卖、转让医疗废物。 6生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物 ，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。 2.5 现场查看各类 医院废弃物分 类收集、运送 、处置、记录 是否符合要求 1一项做不到 -1分 2转让、买卖 医疗废物不得 分 病 房 管 理 1病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及 时消毒。 2病人安置原则为：感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染病人单独安置。 3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触 隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。 3病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。 4禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。 5病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转 科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。 6对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理 措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人 床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。 7连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L 消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。 8接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等 用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。 9氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。 10、一次性用品严禁重复使用。 11使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日 监测，有效浓度符合要求。 2.5 1现场询问 及查看 2了解病人 及洗衣房 3查看各类 记录与报告 4测试消毒 液浓度 5检查有无 医院感染病例 6.特殊感染 病人隔离措施 1一项不符 合要求-1分 2消毒液浓 度不符合要求- 2分 3.隔离措施不 到位-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：门急诊 （全院各科室）10分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 （临床科室） 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 门 急 诊 1急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，被血液、体液污染应 及时消毒处理。 2各诊室的桌椅、窗台、地面等物体表面每日用有效消毒剂擦拭消毒。诊察 床床单保持清洁卫生，遇污染及时更换，可使用一次性床单，用后按医疗垃圾 处理。 3、体温计用500mgL含氯消毒液浸泡30分钟，血压计用75%酒精消毒液擦拭每 日2次，袖带保持清洁。听诊器胸件用后须75%酒精棉球擦拭。使用一次性压舌 板，非一次性使用的应清洗后高压灭菌。 4工作人员处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。每个诊室备有流 动水洗手设备、洗手液、干手纸巾、办公桌配备快速手消毒剂，洗手后用一次 性擦手纸巾擦手或自然晾干，不得在工作服任何部位擦手。 5医师应了解和学习卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则。 6 1现场查看 2测试消毒 液浓度 3提问相关 知识 4、手卫生情 况 1项不符合 要求-1分 2消毒液浓度 不符合要求-2 分 3回答问题不 完善-1分 4、手卫生不符 合要求-1-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：针炙科 （全院各科室）6分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 3 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 3 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：药剂科 （全院各科室）6分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 3 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 3 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：