司法鉴定相关问题征询意见

关于征求关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指 南（试行）人身伤害医疗费的审核与评定准则（试行） 修改意见的通知 各市司法鉴定协会: 现将法医临床专业委员会拟订的关于法医临床司法鉴定 若干问题的执业指南（试行）（征求意见稿）、人身伤害医疗 费的审核与评定准则（试行）（征求意见稿）印发你们。请认 真组织所辖相关鉴定机构学习讨论，并提出修改意见，于 2012 年 2 月 29 日前将书面修改意见报省司法鉴定协会秘书 处。仍未成立协会的市，请各市司法局司法鉴定管理部门代 为转达。 联系人：陆惠玲，联系电话Email： 二一二年二月 七日 广东省司法鉴定协会 关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指南（试行） （征求意见稿） 1、前言 本指南规定了法医临床学伤残等级评定适用标准、伤病 关系与因果关系分析、涉及精神损伤伤残的躯体伤残评定步 骤与方法。 本指南适用于广东省社会司法鉴定机构进行人体损伤 与伤残程度、伤病关系与因果关系、劳动能力及残疾器具的 相关鉴定。 2、目的 本指南的制定使法医学损伤与伤残鉴定有统一的标准、 方法及步骤，为今后的结果复核及学术交流奠定基础。 3 伤残评定 3.1 评残标准的适用 3.1.1 鉴定人在伤残鉴定中适用哪个标准，必须依据具体 案情来确定。人民法院等办案单位有明确委托或者当事人双 方有明确要求，签署鉴定协议书后，可以按所要求的标准进 行伤残评定。 3.1.2 一般来说，道路交通事故受伤人员伤残评定 （GB186672002）标准有特定的案情和明确的适用范围，不 宜无限制的扩大适用范围。 3.1.3 工作中受伤人员，虽未经劳动人事部门进行工伤认 定，法医鉴定机构原则上宜应用劳动能力鉴定职工工伤与 职业病致残等级（GB/T161802006）标准评定伤残等级； 3.1.4 医疗过错行为致人伤残的，应参照道路交通事故 受伤人员伤残评定（GB186672002） 评定伤残等级。 3.1.5 人身保险损伤伤残评定，应根据中国人民银行的 人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行评定，也可按 照保险公司提供的保险标准进行评定，但必须签署鉴定协议 书。 3.1.6 涉及刑事责任的受伤人员伤残等级评定，鉴定机构 应参照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 （GB/T161802006）进行评定。 3.2 鉴定时机的确定 3.2.1 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确 因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认 的临床效果稳定）时，或参照广东省职工外伤、职业病医疗 终结鉴定标准(2006 年)进行评定。 3.2.2 对委托人要求在治疗终结前进行鉴定的案例，若不 涉及中枢或周围神经系统损害、视听功能障碍、关节功能障 碍、毁容、可能出现并发症和后遗症影响鉴定结论的，可以 酌情进行伤残评定。若涉及上述问题，鉴定机构至少应在受 伤 3 月后方能进行伤残评定。 3.2.3 对道路交通事故受伤人员要求在治疗终结前进行鉴 定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事双方同意， 可在伤者出院一个月后进行伤残评定，但鉴定机构必须与委 托人和当事人双方签署鉴定协议书并明确告之鉴定意见可 能的不确定性，并建议适时再次鉴定。 3.3 涉及精神损伤时的鉴定 3.3.1 关于道路交通事故、工伤事故与职业病、其他各种 伤害所致的伤残评定，法医临床鉴定机构只对躯体伤残等级 进行鉴定；法医临床鉴定机构不能就精神损伤程度进行评定， 也不能依据精神病医院出具的精神检查结果、心理检测报告 进行精神伤残等级评定。 3.3.2 凡涉及智能缺损或精神障碍的精神损伤程度评定， 法医临床鉴定机构应告知委托方另行委托具有法医精神病 鉴定资质的鉴定机构进行评定。如需要，法医临床鉴定机构 可引用法医精神病鉴定机构出具的精神伤残等级鉴定结论， 进行综合评定。 3.4 在伤残等级评定中伤病关系分析与处理原则 3.4.1 伤残等级鉴定经常涉及伤病关系，最常见的是伤者 在原有伤（病）的基础上再次受到致伤因素的作用，造成已有 伤（病）的组织器官再次损伤。应首先进行伤残等级评定，然 后再进行伤病关系分析，并在分析说明中提供具体参与度。 3.4.2 在致伤因素导致现存损伤或伤残后果中，存在以下 几种情形的伤病关系： （1）单纯由疾病引起，与损伤无关（参与度 04）； （2）以疾病为主，损伤为诱因（参与度 525）； （3）以疾病为主，损伤为辅因（参与度 2644）； （4）伤病处于“临界型 ”关系，包括损伤 与疾病并存、两者 兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果（参与 度 4555）； （5）以损伤为主，疾病为辅因（参与度 5695）； （6）单纯由损伤引起，与疾病无关（参与度 96100）。 4、在损伤程度评定中伤病关系分析与处理原则 4.1 首先进行伤病关系分析，再根据以下情形评定损伤 程度（参见附表 1）： 4.2 单纯由疾病引起，与损伤无关，不进行损伤程度鉴定； 4.3 以疾病为主，损伤作为诱因时，不宜作损伤程度评定， 但损伤作为诱因在鉴定书中应进行说明，以便案件的正确处 理； 4.4 对于伤病处于“临 界型” 关系的人体 损伤，鉴定时可 参照人体轻重伤鉴定标准有关条文降低一个级别进行损伤 程度评定； 4.5 以损伤为主，疾病为诱因或辅因，直接进行损伤程度 鉴定，并在分析说明中对疾病情况进行说明； 4.6 单纯由损伤引起，与疾病无关，依据人体轻重伤鉴定 标准，对损伤程度进行鉴定。 5、在损伤与伤残评定中涉及因果关系的分析 5.1 在实际鉴定中，现存损害后果（损伤或伤残）与致伤 因素之间的因果关系可能存在多种情形，包括一因一果、多 因多果、一因多果及多因一果。在鉴定项目委托与分析说明 中，应分别予以说明。根据致伤因素在损害后果中的原因力 大小，将现存损害后果与致伤因素之间的因果关系分为： 5.2 全部因果关系：指损害后果完全由致伤因素造成，参与 度为 91100； 5.3 主要因果关系：指损害后果主要由致伤因素造成，其他 因素起次要作用，参与度为 6190； 5.4 同等因果关系：指损害后果由致伤因素和其他因素共 同造成，参与度为 4160； 5.5 次要因果关系：指损害后果主要由其他因素造成，致伤 因素起次要作用，参与度为 2140； 5.6 轻微因果关系：指损害后果绝大部分由其他因素造成， 致伤因素起轻微作用，参与度为 l20； 5.7 无因果关系：指损害后果全部由其他因素造成，参与度 为 0。 6、劳动能力丧失评定 6.1 依据伤残等级级别确定劳动能力丧失率，如十级伤 残为劳动能力丧失 10%，九级为 20%，依此类推，一级为 100%。 也可按照劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 （GB/T161802006）的规定，划分劳动能力丧失等级。一、 二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分丧失， 七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。 6.2 因工伤残与职业病丧失劳动能力程度的鉴定，可分三 级评定，包括劳动能力完全丧失、大部分劳动能力丧失、部 分劳动能力丧失。 6.3 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定，根据 因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)（劳社部发20028 号）的规定，仅可分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能 力两个等级进行评定。劳动能力鉴定职工工伤与职业病致 残等级（GB/T161802006）的 1 至 4 级伤残为完全丧失劳 动能力，5 至 6 级伤残为大部分丧失劳动能力。 6.4 如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项) “大部分丧 失劳动能力 ”条件时，可确定 为“完全丧失劳动能 力” 。 7、残疾辅助器具评定 对残疾辅助器具的参考价格、使用年限的评定，应参照中 国残疾人联合会制定的残疾人辅助器具基本配置目录(中发 20087 号) 进行。 8、附录 本指南由广东省司法鉴定协会解释。 本指南自 2012 年 月 日起试行。 广东省司法鉴定协会 人身伤害医疗费的审核与评定准则（试行） （征求意见稿） 1、前言 本准则规定了法医临床学人身伤害医疗费审核与评定 的范围、标准及方法。本准则适用于广东省社会司法鉴定机 构对前期医疗费和后期医疗费的评定。 2、目的 本规范的制定使前期医疗费和后期医疗费有统一的标 准，为今后的结果复核及学术交流奠定基础。 3、概念 3.1 人身伤害医疗费，是指自然人身体受到伤害后，对伤 害后果进行医学治疗所需的费用。 3.2 伤害的性质包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职 业疾病、医疗事故、灾害事故、意外事故及其他不法侵害。 3.3 伤害后果包括伤害所致原发损伤及合并症或继发症、 伤害所诱发或加重的自身疾病。 3.4 医学治疗所需的费用包括急救费、挂号费、检查费、 诊疗费、医药费、住院费、康复费、整容费、残疾辅助器具费 及相 关 的 其 它 医 疗 费 用 等。 3.5 急救费包括现场救护人工、物品、药品费用、医院救 护车费及出诊急救费等； 3.6 挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等； 3.7 检查费包括为 确 定 伤 情 及 治 疗 所 需 的 各 种 医学辅 助检查费 用 ，如 血 液 检 查 、X 线 检 查 、CT、MRI、B 超 、彩 超 检 查 费 等 ； 3.8 诊疗费包括诊断费、会诊费和输液、换药、门诊手术、 门诊观察等治疗费； 3.9 医药费包括中药费、西药费； 3.10 住院费包括床位费、医疗护理费、手术费等； 3.11 康复费包括临床治愈后肢体和器官功能锻炼、机能 恢复所需的费用； 3.12 整容费包括矫正、去疤及其他修复容貌的费用； 3.13 残疾辅助器具费包括安装义眼、义牙、假肢等费用 等。 3.14 其 它 医 疗 费 用 包括以上范围之外的与伤害医学治 疗有关的费用。 4.人身伤害医疗费，按照委托鉴定日期为界，分为前期 医疗费和后期医疗费。 4.1 前期医疗费是委托鉴定时已经发生的医疗费。前期 医疗费的审核是对医疗费用的合理性和医疗费用凭证的合 格性进行审核。审核内容包括就诊医院、治疗措施和治疗时 间等与医疗费用的关系。根据最高人民法院前期医疗费实行 “差 额 化” 赔偿 、即需要多少 赔多少的原 则，只要是实际需要 并合理的费用，鉴定时应予以支持。 4.1.1 就医医院的选择，按照损伤地或伤员常住地就近治 疗为原则。因伤情需要，经就医医院同意，可转院治疗，转治 医院也按照就近原则，医院级别需为县级以上公立普通医院。 抢救和应急医疗处理不受以上规定限制。 4.1.2 损伤治疗措施方法，按照治疗原发损伤及合并症或 继发症、伤害所诱发或加重的自身疾病为原则。治疗使用药 物、诊疗措施和辅助检查项目等均应参照中国医师协会制定 的道路交通受伤人员临床诊疗指南的规定进行评定，符合 对症、适时、必要的原则。 4.1.3 治疗伤害诱发或加重的自身疾病，按照控制、减轻 原疾病症状为原则，并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病 中的权重比例折算这部分的医疗费。 4.1.4 损伤治疗时间原则，按照损伤本身临床治愈、诱发 疾病临床稳定为治疗时间控制原则，包含功能锻炼、机能恢 复时间，不包含残疾器官置换时间。 4.1.5 费用凭证合格依据，按照就诊医院诊断证明、病历 记载、收费凭证三者一致并符合以上要求为原则。 4.2 后期医疗费是指伤残评定后必然发生的、必要的康 复费和适当的整容及其他后续治疗费。最高人民法院规定的 原则是“定型化 ”赔偿 原则，即从损害赔偿 的社会妥协性和公 正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。后期医疗费的 评定是对后续治疗所需费用数额的评估认定，评定内容包括 医疗项目、措施的确定并估算由此产生的费用数额等。 4.2.1 确定后续治疗费应把握的原则： （1）应是必然发生的后续治疗费； （2） 已确定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级 的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、 高压氧等治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评 估后续治疗费用； （3）后续治疗费原则上按普通价格（暂定为市级三甲医院 收费标准）和/或参照市级经治医院收费标准评估； （4）后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况， 如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情 况等进行综合评定。 4.2.2 后期医疗项目和措施的确定。 后期医疗项目和措施是指临床转归必然发生的、 客观规律合理发生的医疗项目和措施，不包括理论上可能发 生的医疗项目和措施。 已经确认伤残并评定级别的损伤，除根据需要给 予康复、整容措施或配备残疾辅助器具外，不需其他后期治 疗，不再发生其他后期医疗费。如伴有伤残以外其他部位损 伤需要继续治疗，则只确定这部分的医疗项目和措施。 4.2.3 后期医疗费用数额估算准则 根据确定的医疗项目和措施，参照地市级三甲医院医疗 用药标准计算需要的医药费。同一地区、同类损伤、同等程 度损伤，医疗费应该相同或相近。老弱病残孕妇的医疗费用 应比年轻健康者偏高。伤重的治疗费用比伤轻的多。 4.2.3 损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用 的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定 型化” 赔偿 的原则，一般二年后不再 给 予病因治疗费用，但应 适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。 4.2.4 后期医疗项目和措施费用标准。必然发生的后续治 疗费得评定，原则上需按照下表（附表 1）中标准执行；对于标 准中未列出的，可比照相近治疗费用进行评估。 附表 1 必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准 治疗项目和措施 医疗费用（单位：元） 单侧颅骨修补 20000-30000 双侧颅骨修补 30000-50000 颌骨钢板取出 5000-6000 锁骨钢板取出 6000-8000 椎弓根钉固定取出 6000-7000 肢体长骨钢板固定取出 800010000 肢体长骨交锁髓内钉取出 800010000 肢体长骨髓内钉取出 60008000 肢体长骨克氏针取出 20003000 指（趾）骨克氏针取出（含掌骨） 20003000 掌跖骨钢板取出 40005000 肩胛骨钢板固定取出 60008000 髌骨、鹰嘴张力带取出 60007000 椎体哈氏棒取出 1000012000 髋臼钢板手术取出 800010000 可调外固定架取出 30005000 整容费用、色素沉着、增生瘢痕切除（毁容的， 颈部瘢痕明显限制其活动者，大关 节瘢痕致 功能活动障碍，摩