学校食堂申报备案登记材料

学校食堂食品加工申报备案表 编 号 2012000 学校名称 学校地址 开办食堂日期 法 人 照 片 法人代表 负责食品安全管理人 联系电话 食堂性质 学校统一管理 对外承包 办公电话 传真 邮政 检查意见 年 月 日 学校法 人意见 年 月 日 分管领 导意见 年 月 日 审核机 关意见 册亨县卫生和食品药品监督管理局 年 月 日 备注 本（备案）表一式三份，一份由卫生和食品药品监管部门存档，一份由当地卫生监 2 督协管站存档，一份由登记申报单位保存。 学校食堂食品安全审查 申 请 册亨县卫生和食品药品监督管理局： 按照食品安全法、 食品安全法实施条例、 餐饮 服务许可管理办法、 餐饮服务许可审查规范、 餐饮 服务食品安全操作规范等相关规定的要求，我单位 进行了自查准备，现向你局申请学校食堂食品安全审 查。 本单位声明：所提交资料均真实、合法，如有不实 之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律 责任。 特此申请 申请单位： （公章） 法人签字： 年 月 日 3 学校食堂食品加工申报 登 记 登记学校名称： 法人或负责人： 联系人（代理人）： 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 敬 告 1、本登记表一式三份，由登记申请单位如实填写后交食品药品 监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登 记申请单位保存，一份由辖区内卫生监督协管站存档。 2、申请登记单位提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔 认真填写，所有提交的材料均使用 A4 型纸 填写、打印或复印，并按 顺序装订成册。 3、登记申请单位应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效 性和合法性。 4、登记申请单位提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 登记提交日期 年 月 日 册亨县卫生和食品药品监督管理局制 4 学校食堂申报备案基本情况登记 申请单位 地 址 学校性质 固定资产（万元） 电 话 传真 邮 箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责食品安全 管理人员 手机 教职工人数 学生人数 食堂从业人数 食堂用餐人数 应体检人数 实体检人数 餐厅面积和座 位数 加工经营场所设 置和面积 申请备案项目： 类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆 ；小型餐馆；快餐店；小 吃店； 饮品店；食堂； 集体用餐配送单位； 其他： ； 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工； 中餐类制售；西餐类制售； 日餐类制售； 韩餐类制售； 工地食堂；学校食堂； 幼儿园食堂；企事 业机关单位食堂； 含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品； 冷热饮品制售； 其他： 续表 5 餐饮服务设备设施 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请单位保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法。如 有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的 一切后果。 申请单位： 法定代表人（签字）： 年 月 日 年 月 日 6 续表 申报备案提交材料目录 已提 交（） 序 号 申报备案提交材料目录 1 学校食堂食品安全审查申请 2 学校法定代表人身份证复印件 3 食品安全管理人员和从业人员培训证明资料（食品安全知识 培训试卷和培训合格证）； 4 餐饮服务从业人员健康体检合格证明 5 餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租贷 协议等）； 6 餐饮服务经营场所和设备布局，加工流程，卫生设施等示意 图； 7 保证食品安全的规章制度； 8 食品安全突发事件应急处置预案； 9 餐（饮）效果检测合格报告书； 10 学校食堂食品安全管理自查表 11 法人 1 寸照片一张 注：以上提交材料纸张必须是 A4 纸，需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格 7 后退回,复印件提交存档。所有资料请在最前面附上目录，并装订成册。 资料 审查 按要求对该学校提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进 行现场核实。 初审人： 复查人： 年 月 日 年 月 日 审核 8 意见 审核人： （盖章） 年 月 日 备注 学校食堂食品安全管理自查表 检查日期： 地点： 检查人： 检查项目 是 否 整改情况 厨房内墙壁、天花板、门窗、排水沟等无涂 层脱 落或破损 食品生产经营场所内外环境整洁 防蝇、防鼠、防虫、防尘设施有效 一、 环境 废弃物处理是否符合要求 熟制食物能烧熟煮透，热加工中心温度是否大 于 70 二、 食品生 产经营 过程 10-60存放的食物，烹调后至食用前存放时 间未超过 2 小时；存放时间超过 2 小时的食用 前经充分加热 9 四季豆等食品加工操作符合安全规范 用于原料、半成品、成品的容器、工具有明显分 区、并能分开使用，无混用 食品原料、半成品、成品存放不存在交叉污染 专间操作符合要求，按要求进行专间工用具和 空气消毒并有记录。 熟悉并规范使用食品添加剂，无违法添加非食 用物质和易滥用的现象。 集体用餐或重要餐次正确进行食物留样 使用前均经清洗消毒并有记录 餐具清洗消毒方法正确 消毒后餐饮具贮存在清洁专用保洁柜内 未使用一次性发泡餐具、筷子等不符合安全标 准的餐饮具 三、 餐 饮具 采购使用集中消毒企业供应的餐具、饮具，有厂 家经营资质和消毒合格凭证 操作时是否穿戴清洁工作衣帽，专间操作人员 能规范佩戴口罩 接触直接入口食品之前进行洗手、消毒，销售直 接入口食品使用专用工具 操作时无其它不良卫生习惯的行为 未留长指甲或涂指甲油、戴戒指等 均取得有效健康证明 检查项目 是 否 整改情况 均无无有碍食品安全的病症 四、 员工健 康管理 均能掌握岗位食品安全知识,并遵守操作规范 按要求对采购的食品、食品原料、食品添加剂和 食品相关产品索证、索票 验收食品及原料、食品添加剂和食品相关产品 符合有关食品安全要求 五、 食品采 购 规范建立台账记录 库房存放食品离地隔墙 10 厘米以上，分类分架 摆放 六、食品贮 存 食品贮存能保持良好通风、防潮、防腐、清洁 10 食品贮存不存在生熟混放、过度挤压等现象 未发现霉变、变质、过期等不安全食品 未与有毒有害物品或个人用品存放在同一场所 食品处理区设施能保持良好通风、采光、排水 冷藏设施贮存温度和数量符合实际需要 贮存、运输食品的工用具、设备、设施的数量、 材质，能符合食品安全标准和需要，保持清洁， 七、 设施设备 管 理 食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、保温、冷藏、 冷冻等设备与设施，能正常运转和使用 未生产经营超过保质期食品 未生产经营腐败变质食品 未生产经营其他违禁食品 七、 违禁行 为 未超许可范围经营和超出供餐能力承接聚餐活 动。 注 ：每天如实检查记录一次以上。 自查单位： 盖章 年 月 日 注：在州食药局的指导下，对达不到办理餐饮服务许可证条件 的学校食堂，进行申报备案管理