急诊科安全管理小组

急诊科医疗质量质控小组 一、急诊科医疗质量质控小组 科主任：茹先古丽 成 员：米纳瓦尔护士长、李金平住院医师、吐孙古护士、 二、医疗质量管理质控工作制度 1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急 诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的 业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中 质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、 提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、抢救的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、 “三基”考核、 制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务 水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 三、医疗质量管理小组职责 1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案， 对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件 的书写进行规范。 4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事 故等事件的院内处理意见。 5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识， 开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制 定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 6）定期组织科室人员对临床、医疗质量进行监督、检查、评 价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平 不断提高。 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 急诊科 年度： 2012 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施 进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 急诊科科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 茹鲜古丽主任 成员； 米娜瓦尔护士长、 李金平住院医师 吐孙古护士 质控员：茹鲜古丽主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室 医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制 度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任 是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 茹鲜古丽主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 李金平住院医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 米娜瓦尔护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 吐孙古护士：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核 及对急救药品急救设别的检查 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病 例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、 知情同意谈话制度等。 2加强医疗质量关键环节的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量 管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人 人达标。 （二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲 解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果 的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记 录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械 知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率 等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2基础护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实； 11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用； 13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规， 加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质 量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环 节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及 时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理， 治疗的合理性等 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、 评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每 周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科 室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及 时进行通报。 4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格 按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人， 并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检 查，查出缺陷及时反馈及改正。 6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习 一次，疑难病例讨论两次。 、 每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医院感染暴发的应急处理 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 、 主要检查内 容 病历书写 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、病历不及时完成 责任人： 2、首页漏项目 责任人 3、医嘱用商品名 责任人： 4、表格病历有空项 责任人： 5、病历书写简单欠分析 责任人： 6、上级医生查房记录过简 责任人： 7、辅助检查不完善 责任人： 改进措施 1、 病历书写规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、主任没有按时查房 责任人： 2、主任查房没有详细分析 责任人： 3、主任查房记录过简 责任人 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人： 改进措施 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提 高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带” ，也 可以及时发现质量问题。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人： 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 交接班制度的落实 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、医生有时未做到床边交接班。 2、医生有时交接班不够详细。 3、医生交接班记录不够具体。 责任人： 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 查对制度的落实 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、科室摆药有时未做到双人核对。 2、因加床多，床号混乱，影响查对。 3、病人老、认知功能差影响查对。 责任人； 改进措施 1、取消科室摆药。 2、整理床号。 3、加强标识的使用，特别是碗带。 4、加强工作责任心，严格执行操作规程。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 会诊制度的落实 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。 2、会诊的意识不强。 3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。 责任人： 改进措施 1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水 平 2、做好家属的沟通、解释工作。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 .科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 抗菌药物的合理使用 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强相关知识的学习。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 护理质量 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、体温单连线不清楚。 3、吸痰器清洁不到位。 责任人；护长、护士、护工。 改进措施 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 2、加强护生带教，指导，重划体温单。 3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰 机清洁后用布袋盖好。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 药品不良反应报告 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 1、报告的意识不强。 2、报告程序不熟悉。 3、报告表填写不完整。 责任人： 改进措施 1、加强相关制度的学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强相关知识的培训。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内 容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人等） 责任人： 改进措施 。 效果评价 质控员签字 科主任签字 急诊科医疗质量管理与持续改进方案 医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改 进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗 质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监 督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服 务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 科室医疗质量管理组织小组由科主任、科护长及科内医护人员组成。 职责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量 管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改 意见。 （2）质量管理职能： 职责：对科室质控情况进行及时全面监督管理，定期进行医疗质量的检查 评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。 （3）科室质控小组：由医疗、护理各设立质控小组，由科主任、护士长、 质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控 小组的工作进行指导、监督。 职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本 科室医疗质量工作进行自查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制度， 发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记，对各种质量指 标做好统计、分析、评价；质控小组每月至少开展活动一次，每季总结一次； 结合本专业特点、技术水平以及临床诊疗指南 、单病种临床路径，制定本专 业疾病诊疗、操作规范、急救预案。 科室实行医疗质量管理“全员参与” 、 “全过程质控”制度，每一位科内职 工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量 管理责任追究制。 二、急诊医疗质量管理的内容 1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的“十三个 核心制度”（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床 用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业 单病种、临床路径，按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。 3、建立、健全考核体系。根据我科实际，科室医疗质量管理委员会将对全 科医疗质量负责，质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。 考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合，对考核结果进 行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则） 。 三、急诊医疗质量管理的措施和方法 1、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医 疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。定期 每年 2 次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题 与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时 召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。 2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管理工作，经常做临床指导、督 促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到： （1） 、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作 之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见； （2） 、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理 规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的 管理。 3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度 （1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危 难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况， 保障医疗质量和医疗安全。 （2）贯彻落实病历书写基本规范 ，规范病历书写行为。每月科室质控小 组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的地方及时整 改，保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进行抽查，对检查中发现 的问题进行及时反馈，对终末病历统一集中检查、评分记录，确保不 合格的病 历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。为了加强病历内涵建设， 组织开展专题检查，定期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的内涵质 量得到不断提高。 （3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，每季由质控小组组织 有关部门对急诊处方进行检查，对急诊