临床病例分析之精神异常

临床病例分析之精神异常 性别：女 出生年月：1978-10-19 出生地：不详 民族：不详 职业：不详 居住地：不详 就诊日期：2008-02-18 主诉：意识障碍 6 年余。 现病史：患者于 2001 年 10 月 8 日初诊，据其母及兄供史，一年前生育 一子，产后为喂养困难及婴儿黄疸等，出现心情焦虑、担心、害怕，哭泣，夜 眠差，身体感不适，见人心烦，怕被人瞧不起，觉得做人没意思，有厌世观念， 常看到社会黑暗一面，看不到前途。曾在外地精神病院住院一个月，服抗抑郁 剂治疗，诊断不详。诊断为抑郁症，予西酞普兰(喜普妙)，每日 20mg 治疗。 2001 年 11 月 5 日复诊，头痛、头昏好转，有骂人，控制不住要哭，讲亲戚讲 她不好。医生已觉察其存在猜疑，但尚难肯定为妄想。情绪抑郁也仍为主流， 且发现其夫妻间存在深层次感情问题，尽管未考虑诊断修改，但仍在抗抑郁剂 基础上加用利培酮(维思通) 每日 2mg。以后定期门诊，在后两次门诊 (2001 年 11 月 19 日及 2001 年 12 月 17 日)时，其母、兄反映患者更多猜疑，如疑及 丈夫与嫂有暧昧关系。有时问母“你会否被捉去”，看电视时突然称：“儿子 不是我生的，被人调走了。”看见盆子翻上，问“是否两派”，称家人有灾难 自己愿顶替；放置东西时常左右为难。因发现有妄想、思维推理障碍及矛盾意 志，修改诊断为精神分裂症，使用药物利培酮(维思通)每日 4mg，停抗抑郁药。 2002 年 1 月 7 日复诊，情绪已平稳，放东西左右为难现象及猜疑已无。精神 检查时承认过去一段时间有多疑，认为太多想了，情绪已无抑郁。继续上述治 疗。2002 年 2 月 4 日-2004 年 12 月 13 日期间，开始每隔半月至 1 月来一次 门诊，以后间隔延长。2003 年后每半年一次门诊，总体反映人有些发呆，情绪 有时波动，诉高兴不起来，对生活缺乏信心，反应迟钝，有时坐立不安，注意 力不集中，记忆力差，怕烦，担心，常有厌世想法。未再出现猜疑。精神检查 时都能自述体验，每个月有一时期(最长 14 天左右)情绪不好。懒散，坐立不安， 厌世，感到生活无聊，有治疗要求。当问及前一时期出现猜疑时的体验，能进 行回忆，自述该时期感到不思讲话，自卑，有消极观念，同时疑人迫害及丈夫 有外遇、儿子非亲生等，认为这种想法不正常，暴露自己有性欲减退，总担心 丈夫会另有新欢。鉴于上述，2002 年 6 月 17 日对精神分裂症诊断加上了疑问， 认为可能属于“有精神病性症状的抑郁症”，因此于 2002 年 9 月 16 日停用利 培酮(维思通 )，仅用抗抑郁剂马普替林、碳酸锂及中药达营片治疗。此后一直 维持治疗，情绪稳定。2005 年-2006 年期间有过三次复诊，除情绪有间隙性 波动及躯体不适体诉外，余无异常，有主动治疗要求。工作能胜任，劳累后有 烦躁及失眠。治疗如前。2008 年 2 月 18 日其母反映近一个月未参加工作，出 现异常想法。 既往史：既往精神异常 7 年。 手术外伤史：否认手术、外伤史。 输血史：否认输血史。 药物过敏史：否认药物过敏史。 3 个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。 婚育史：已婚,育有一子。 月经史：不详。 家族史：否认家族遗传病史。 生命体征 正常。 体格检查 无特殊。精神检查: 情绪低沉、焦虑，体诉较多，悲观消极，看到人和事总想到 不利方面，经常回忆过去不愉快事，有治疗要求。精神检查发现其情感脆弱， 易哭泣，诉述夫妻感情不好，性生活不和谐，形容为“合法的强奸”，对周围 人讲话显得敏感，疑丈夫有外遇，但不肯定。精神检查发现有不安全感、被害 观念及非血统妄想，认为儿子非亲生，怕有人害家人，但不坚信，解释“盆子 翻上，可能家人有灾害”。精神检查时情绪平稳，有很多精神病性症状，有思 维被洞悉感及思维被控制感，“自己像机器人那样”；认为单位是有两派人， 有的在保护她，有的在伤害她。问其根据，称“从直觉观察出来”，认为其儿 子非亲生。无自知力。 初诊 精神分裂症 辅助检查 【实验室检查】 无 【影像学检查】 无 【专科检查】 无 评定量表 无 诊断 【诊断】 精神分裂症 【修正诊断】 无 【鉴别诊断】 情感障碍; 器质性精神障碍 治疗过程 【诊疗思维】 结合病史, 停用抗抑郁剂, 给予抗精神分裂症药物治疗。 【治疗】 5 改用利培酮(维思通) 治疗，并停用抗抑郁剂。 【病情转归】 不详。 讨论与点评 一 .该例临床诊断的思考 该例的家属十分配合，患者也合作，随访已 6 年余，纵观全过程，诊断可 以从下列疾病进行考虑： 1.抑郁症第一次初诊有典型抑郁症临床现象，此前已经住过精神病专科医院， 使用抗抑郁剂治疗，间接证明抑郁症诊断。长期随访中经常存在心境不佳、悲 观厌世等，其间歇性加重，可能与月经周期有关。2001 年 11 月-2001 年 12 月期间虽出现精神病性症状，但据患者回忆当时有不思讲话、自卑、消极意念 等体验，可认为属于“有精神病性症状抑郁症”。不典型之处是其病情较为迁 延，前后持续 6 年有余，无明显的发作性病程，这种情况可见于神经症性抑郁 (CCMD-3 归类于“恶劣心境”)和心因性或素质性抑郁，患者长期存在的性欲 缺乏可能属于抑郁症临床症状之一，或者构成其对丈夫猜疑的心病症结。 2.精神分裂症根据 2001 年及 2008 年家属供史及对患者的精神检查，发现 有明显的精神病性症状，如被害妄想、非血统妄想、思维联想障碍、矛盾意志、 思维被洞悉感及被控制感等。尤其 2008 年一次门诊，并未发现伴有抑郁症状。 其长时期存在的情绪状态，无典型抑郁表现，可理解为精神分裂症缓解不完全。 从治疗效果看，2001 年出现精神病性症状时，改用利培酮(维思通)治疗(4mg/ 天)，取得效果。对下列问题可作如下解释：(1) 如何理解初次发作的抑郁症诊断： 根据诸多文献报道，认为精神分裂症在疾病不同时期伴有抑郁症状的情况较为 常见。其初期的抑郁症表现可能与产后内、外环境的变化有关，并不排斥随着 疾病发展所暴露本质症状的事实。(2)如何理解患者长期来保持相对良好的社会 适应及治疗要求：这与近一、二十年来精神分裂症临床特点变化有关，大量临 床事实证明，很多伴有抑郁症症状或强迫症状的精神分裂症能在相当时期内保 持病情相对稳定状态，而不很快出现衰退，但治疗效果常欠理想。 3.抑郁症和精神分裂症共病关于精神疾病的共病及谱系障碍的文献近年较多。 共病乃指同一患者患有两种符合相应诊断标准的精神障碍，较多报道为抑郁及 焦虑障碍、人格障碍与精神障碍或精神活性物质依赖的共病。如把本病例诊断 为抑郁症和精神分裂症共病，也有依据可循，治疗上可采取抗精神病药与抗抑 郁药双管齐下，但与“有精神病性讨。本作者在诊断上倾向用一元化原则，即 在纵观病情全过程基础上，尽量用一种障碍进行诊断，权衡之下，认为把本例 诊断为精神分裂症较为合适，但把握性尚存在疑惑。 二 . 题外问题探讨 以下内容与本文病例的诊断无直接联系，主要是针对目前临床工作中存在 的一些问题谈些看法。 1.关于诊断的“一锤定音” 遇到诊治患者，当时能作出一锤定音的诊断， 自然反映了医者的经验；但有时不可过于自信，因为在临床上遇到如掌握资料 不完全(包括病史、精神检查及其他检查等) ，或者病情的变动等情况常见，诊 断思维既要随着新情况出现做出必要修正，但同时要坚持实事求是，客观、全 面。在目前精神障碍尚缺乏实验室诊断依据条件下，主观经验的正确性有限。 2.了解心理过程的本质常遇到一些诊断为抑郁症、社交恐怖症等患者，长期 用心理治疗和相关药物治疗，但久治不愈，后来想到有其他疾病可能而转诊， 7 结果发现其中有不少患者实质上是妄想在作祟，因为感到有人迫害而产生消极 厌世；因为有人跟踪、用特别眼光注视他而不敢外出等等。这样病例实际上如 能进一步了解其表面症状的背后，不难及时做出正确诊断。这种误诊应竭力避 免。长期持续存在幻听的患者，医生门诊常记载诸如“幻听消失”、“自知力 恢复”等，后经仔细询问，患者可暴露耳闻人语多少年持续存在，问其为何不 向医生反映，则答“医生又没有问我”。