保留自主呼吸麻醉应用于日间消化内镜手术和治疗

河南省肿瘤医院新医疗技术准入申请书 技术名称：保留自主呼吸麻醉应用于日间消化内镜手术 申请科室： 腔镜中心 项目负责人： 冯惠民 申请时间： 2013 年 11 月*日 联系电话： * 河南省肿瘤医院医务科制 一、新技术的基本情况 1、技术原理 近年来，内镜下的检查和治疗在各大医疗中心广泛开展，为疾病的明确诊断和 微创治疗开辟了新的发展空间。但消化内镜治疗亦存在一定的风险和创伤，如治疗 过程中患者常出现恶心、呛咳、腹痛、腹胀等不适，循环系统波动较大，严重者甚 至可造成心血管损害。有时内镜治疗的操作时间较长。患者往往不能耐受。不少患 者因恐惧而拒行检查，从而延误了疾病诊治的最佳时机。由此，麻醉下消化内镜治 疗术在近几年来迅速的开展起来。 异丙酚起效快、恢复时间短且无蓄积已广泛应用于内镜检查术。丙泊酚，即 2，6 一二异丙基苯酚(probofol)，亦称为丙泊酚或得普利麻。是近年来备受关注 的静脉全麻药，该药以其起效迅速、作用时间短、不良反应少、苏醒迅速完全。 改变麻醉药常规使用方法，最大特点免用肌肉松弛药，保留患者自主呼吸根据 患者实际情况多种麻醉药物联合应用，减少或避免呼吸抑制及心脑血管不良反射。 扩大麻醉适用症范围。根据病人需要随时介入，在内镜下检查出现病变同时即可进 行手术减少患者等待，提高周转。 由于内镜治疗过程中并不需要过多的的镇痛水平，我们在内镜治疗中采用 TIC 泵入丙泊酚，根据患者的性别，年龄，身高，体重，设定不同的效应室靶浓度，通 过设置诱导时间，可以最大程度上避免患者诱导期间血流动力学波动，并且保留患 者的自助呼吸，并且在内镜治疗期间采取 TCI 泵持续泵入，维持患者血药浓度的稳 定，可以保证患者麻醉深度的稳定，最大程度给检查医生创造一个良好的治疗环境， 患者在整个治疗期间呼吸平稳，无肢动，治疗结束后能很快唤醒，在检查过程中给 予患者鼻导管低流量吸氧，保证患者组织供氧。是一种安全有效、经济的方法。 我院是一所肿瘤专业医院，接收内镜治疗的患者很多都并发一个甚至多个器官 合并症，常见的包括通气道病变，如鼻咽、口咽肿瘤，肺部肿瘤，另外很多患者在 住院期间接受了放疗、化疗等，身体基础条件差，高龄患者也占了很大比例，这些 都对麻醉管理提出了挑战，在门诊内镜治疗中，采取保留患者自主呼吸的麻醉，避 免了如气管插管或其他通气道置入可能对患者造成的损伤，避免了对患者呼吸生理 的干扰，由于内镜治疗对镇痛要求不高，如果采取控制呼吸的方式，往往需要使用 较大剂量的镇痛药，以避免人工气道对声门的刺激，保留患者自主呼吸，还可以减 少镇痛药物的使用，有利于患者治疗后的快速苏醒。 3 2、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较 安全性 保留自主呼吸对患者呼吸生理干扰小，不用肌松药有利患者苏醒快， 减少药物应用，避免了肌松药残留可能引起的迟发性呼吸抑制，减少留观时间，更 适合日间麻醉。 有效性 患者在内镜治疗期间，呼吸循环稳定，对不良刺激无肢动，满足手术 需要，手术结束后能迅速唤醒，术后随访患者无不良记忆，无声嘶、咽痛等并发症。 经济性 麻醉药物应用减少，麻醉费用减少。 全麻下保留自主呼吸通过鼻导管或简易面罩吸氧即可保证机体氧供，同时能耐 受手术操作刺激，表现为呼吸、循环稳定，无不良刺激。 生理干扰小，避免建立 人工气道对患者气道的损伤。 与现有技术比较，全麻保留自主呼吸具有以下优势: 1. 对呼吸生理干扰少 2. 减少药物，特别是镇痛药物的使用，减少了呼吸抑制的发生率，更能避免 迟发性呼吸抑制的发生，同时缩短了患者苏醒时间，提高苏醒质量，避免 了阿片类镇痛药物引起的恶心、呕吐。 3. 不用肌松药，缩短了麻醉苏醒时间，方便术中唤醒，配合检查医生改变体 位，同时也可避免麻醉苏醒后因肌松药残留导致的迟发性呼吸抑制，保证 了患者的生命安全。 4. 不使用气道管理设备，如喉罩、气管导管，避免了麻醉操作可能引起的损 伤，如声门水肿，喉返神经损伤，喉罩过度充气压迫舌咽神经，或者对口 腔软组织的压迫引起的缺血坏死。 5. 患者苏醒质量高，对治疗全程无记忆，避免了患者因为对治疗过程不良刺 激产生畏惧而影响后续治疗。 6. 治疗过程中患者麻醉深度稳定，血流动力学稳定，一方面给医生提供最好 的治疗条件，一方面避免了麻醉深度波动引起患者体动而影响操作，血流 动力学的稳定还避免了检查过程中可能出现的心脑血管意外。 7. 患者整体花费减少 二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性 1、开展该项技术的必要性 清醒状态下患者接受消化内镜下手术可能出现手术刺激引起心脑血管意外；因 操作刺激患者无法配合检查操作，甚至引起出血穿孔，延长操作时间甚至中断操作； 清醒状态下操作可能使患者对此类操作产生畏惧，影响后续治疗，部分患者甚至不 能耐受手术。操作中麻醉医生和检查医生共用口腔通道，可能需要多次进镜、出镜， 难免会对气道造成影响。本技术给医生提供了良好的检查通道，同时可以减少检查 治疗过程中的不良反射，给检查医生提供足够的检查治疗时间，在需要延长麻醉时 间的时候可以以最少的药物剂量达到满意的镇静效果，同时避免过度追加引起的苏 醒延迟。减少病人的痛苦和不适感。扩大了检查的适应症。 2、新技术应用方案 （包括技术的适应症、禁忌症等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的 防范措施） 适应症：需要进行内镜下手术或检查的患者 禁忌症：有麻醉药物过敏史；有严重心肺功能不全者；有长期吸毒、滥用药物史及 精神障碍病史； 有心肌梗死、脑卒中病史、青光眼、恶性高热病史及中枢神经系 统病史。 实施方法： 1、患者进入诊疗室后，卧于检查床上取检查位，开放静脉，鼻导管 或简易面罩吸氧 2-3L/min，接多功能心电监护仪，监测心率(HR)、血压(MAP)、呼 吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2) 2、患者依次缓慢推注阿片类药物（给药时间大于 10s） ， ，同时开通靶控静脉输液泵 输注丙泊酚，选择效应室浓度为靶浓度 ，效应室靶浓度设定为 2gml，根据患 者内镜插入时的反应情况可稍作调整：出现体动和呼吸抑制时分别调高或调低 0.5gml。待患者意识消失，开始内镜下手术操作。 3、检查过程中严密观察患者呼吸动度、呼吸频率以及 SpO2， ，手术结束前约 5min 停用丙泊酚。 4、检查结束后，清理口中痰液，呼之能应，送观察室留观 30 分钟，待恢复良好， 再次评估后可自行离室。 可能出现的并发症及不良反应：头晕、恶心呕吐、嗜睡等 5 3、学科、人员及设施、设备条件 （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术 有关人员的学习、培训情况等） 相关设施：氧气湿化瓶 鼻导管或简易面罩 TCI 泵 多功能心电监护仪 人员培训：科室现有人员经过麻醉培训，可以满足现有技术需要 我科已经在现有设备下开展多例保留自主呼吸麻醉下消化内镜下手术操作，效果满 意。 三、技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标 1、安全性，患者在检查期间发生呼吸遗忘及呼吸抑制甚至重插管的几率减少。 2、苏醒时间及苏醒质量，主要指检查结束后苏醒时间，包括睁眼、指令动作的恢 复时间。 3、术后 24 小时随访，患者出现头晕、恶心呕吐的几率减少。 4、经济指标，患者诊疗平均费用减少。 四、申请开展该项技术的科室的自评与承诺 1、科室自评结果： 消化内镜下手术因其风险大，操作难度大，局麻下患者无法耐受，限制了其在 我院的开展，我院作为肿瘤专科医院，每年都有大量的消化道内肿瘤患者需要 进行诊断和治疗，我科已开展的麻醉下 EMR、ESD 都是安全、有效、经济、损 伤小的方法。 此业务的开展，能够提高我院对于消化道肿瘤的诊断治疗技术，扩大了医 院的影响力，可以为大量患者解决问题，也可以以此技术作为突破点，提高医 院在省内外的影响力。 科室主任签名： 年 月 日 2、科室承诺： 如获准该项新技术在本科室/本单位进行临床试用，本科室 /本单位郑重承诺： （1） 严格按照国家卫生相关部门医疗技术临床应用准入的有关规定，建立和 完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 （2） 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接收评估， 严格执行医院规定，按计划完成任务。 （3） 如试用期间发生国家卫生相关部门规定不允许的各种情况，立即