冠心病高血压病历

一 一般资料 科别：内科 病室：心血管 姓名：张枫俊 性别：女 年龄：68 住院号：194526 民族：汉 职业：退休 文化程度：中学 婚姻状况：已 籍贯：北京 信仰：无 家庭住址：北京市海淀区 电话医疗费用支出：医疗保险 入院日期：2012 年 1 月 29 日 入院方式：步行 入院诊断：冠心病、高血压 3 级、型糖尿病、高血压症 病房主管护士：刘莹莹 采集时间：15：10 病史供述人：张枫俊 二、主观资料 1入院原因（住宿及简要病史）：反复胸闷、气短 8 年、家中伴乏力 7 天 2现在身体状况： 三、既往史 1既往病史：高血压病史 10 年未治愈，自述血压平稳 过敏史：无 家族史：无 个人史：无 2日常生活习惯 饮食：糖尿病，低盐，低脂 3 餐/日；2 两/餐；口味：淡 吞咽困难：无 咀嚼困难：无 留置胃管：无 睡眠：7-8 小时/天 晨起精神状况：清醒 辅助睡眠：无 排泄：排便 1 次/日； 性状：成形； 颜色：淡黄 烟酒嗜好：无 四入院时病人心理社会状况： 1精神状况：良好； 语言沟通能力：流利 2心理状态：平静 3自理能力：进食：独立 活动：独立 洗漱：独立 入厕：独立 4对病的认识：部分了解 五入院时客观资料 1身高 162cm 体重 60kg 36.5； 78 次/分，规整； 20 次/分； 150/90mmHg 2.意识：嗜睡 3瞳孔大小：正常； 对光反应：正常 4.全身营养：一般 5.皮肤状况：完整 7.呼吸：平稳 8咳嗽：无； 痰：无； 能否自行咳嗽：能 住院患者健康教育记录单 姓名：张枫俊 床号： 入院日期：20101129 病例号：194526 饮食：糖尿病饮食 方法 对象 评价 复述 回示 宣教内容 日期 书 面 讲 解 示 范 录 像 病人 陪护 着 能 否 能 否 护士签字 2010/11/29 张玲入院病室环境、 病房主任、主治 医师、护士长、 病房主管护士介 绍 11/30 张玲 病室探视制度的 介绍 11/29 张玲 入 院 宣 教 病室陪住制度的 介绍 11/29 张玲 12/1 张玲 12/3 张玲 操作前后的告知 12/4 张玲 11/30 张玲临床用药知识 12/2 张玲 特殊检查前、后 的介绍与指导 11/29 张玲 特殊检查前、后 的介绍与指导 12/3 张玲 手术前、后的介 绍与指导 12/2 张玲 11/29 张玲 12/1 张玲 疾病相关知识 12/5 张玲 11/30 张玲饮食的指导 12/2 张玲 11/29 张玲 住 院 期 间 宣 教 行为方式的指导 12/4 张玲 出院后用药指导 12/6 张玲 疾病预防保健知 识 12/6 张玲 饮食的指导 12/6 张玲 康复指导 12/5 张玲 自救知识的指导 12/5 张玲 出 院 病 人 宣 教 家庭护理的要点 12/6 张玲 心率：次/分 呼吸：次/分 血氧：% 血压:/mmhg 一般护理记录单 科室：内 3 姓名：张枫俊 床号：1 诊断：冠心病 住院号：194526 日期 时间 病情记录 2010-11-29 15:30 心率：74 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：95% 血压：124/67mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，遵医嘱给予监护，监护正常心电示波： 窦律，有家属陪伴，床挡保护，未行不适，现液体为 0.9%NS 30ml 欣康 40mg 3ml/h 泵入 16:10 心率：78 次/分 呼吸：21 次/分 血氧：98% 血压：128/76mmhg 17:15 心率：76 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:101/59mmhg 18:00 体温：36.5 心率：68 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：97% 血压: 112/62mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，床旁有床挡保护，先 病人安静休息。 2010-11-30 08:10 心率：64 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：98% 血压:108/54mmhg 09:15 心率：68 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：97% 血压:112/67mmhg 10:10 心率：66 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:98/58mmhg 11:20 心率：64 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：95% 血压:96/54mmhg 遵医嘱将液体 0.9%NS 30ml 欣康 40mg 调制 2ml/h 12:15 心率：68 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：98% 血压:108/56mmhg 13:20 体温：36.3 心率：64 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：96% 血压:95/59mmhg 遵医嘱将液体 0.9%NS 30ml 欣康 40mg 调制 1ml/h 泵入 14:30 心率：68 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：95% 血压:98/58mmhg 15:20 心率：64 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:102/54mmhg 16:25 心率：66 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：98% 血压:102/56mmhg 17:35 心率：68 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:107/58mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，液体为 0.9%NS 30ml 欣康 40mg/h 1ml/h 泵入通畅，床旁有床挡保护，现病人安静休息未行不适。 2010-12-01 08:15 心率：62 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：97% 血压:102/60mmhg 09:20 心率：78 次/分 呼吸：21 次/分 血氧：97% 血压:120/66mmhg 10:25 心率：70 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:112/59mmhg 11:10 心率：72 次/分 呼吸：22 次/分 血氧：98% 血压:108/56mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，液体为 0.9%NS 30ml 欣康 40mg/h 1ml/h 泵入通畅，无红肿，渗出，床挡保护，家属陪伴未行不适。 12:15 心率：82 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：97% 血压:92/51mmhg 13:25 心率：73 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：96% 血压:95/53mmhg 14:35 心率：80 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：98% 血压:90/51mmhg 体温：36.3 15:05 心率：74 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：95% 血压:96/55mmhg 16:15 心率：72 次/分 呼吸：19 次/分 血氧：98% 血压:108/63mmhg 17:20 心率：74 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：96% 血压:108/65mmhg 18:00 心率：72 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：97% 血压:110/58mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，液体为 0.9%NS 30ml 欣康 40mg/h 1ml/h 泵入，通畅无渗出，床挡保护，家属陪伴，现病人安静休息。 一般护理记录单 科室：内 3 姓名：张枫俊 床号：1 诊断：冠心病 住院号：194526 2010-12-02 08:10 心率：64 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：95% 血压:112/52mmhg 体温： 36.2 09:15 心率：68 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:114/56mmhg 10:10 心率：72 次/分 呼吸：20 次/分 血氧：96% 血压:140/74mmhg 患者神志清醒，问答切题，自动体位，心电示波：窦律，液体为 0.9%NS 30ml 欣康 40mg/h 1ml/h 泵入，通畅无红肿、外渗，现病人安静休息，未行不适。 12:00 心率：72 次/分 血氧：95% 13:04 心率：73 次/分 血氧：97% 14:20 心率：68 次/分 呼吸：18 次/分 血氧：96% 血压:112/62mmhg 15:14 心率：80 次/分 16:02 心率：77 次/分 17:05 心率：73 次/分 血氧：96% 2010-12-03 08:10 血氧：96% 12:10 血氧：95% 16:05 血氧：93% 2010-12-