脑侧支循环的影像学评估和治疗干预ppt课件

脑侧支循环的影像学评估和治疗干预 大连市第三人民医院 神经内科 陈忠军 1 WHO疾病负担项目： 包括全球 192个国家 中国卒中死亡率占总死亡 的 19.9% Kim AS, Johnston SC. Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart diseaseJ. Circulation, 2011, 124:314-323. 2 中国卒中导致的 DALYs损失 1072/10万 Kim AS, Johnston SC. Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart diseaseJ. Circulation, 2011, 124:314-323 研究背景 无论是病死率和负担，中国都是卒 中灾害最为严重的地区。 3 血管再通血管再通 血流再通血流再通 血管未再通血管未再通 但血流再通但血流再通 Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neurol, 2011,10:909-921. 4 未再通 /有再灌注 梗死面积 较小 梗死面积 较大 未再通 /未再灌注 5 侧枝循环的途径主要途径 Willis环 皮层软膜代偿 颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。 6 l 脑侧支循环的影像学评估 - 影像学评估技术 - 侧支循环的评分方法 l 脑侧支循环的治疗干预 - 颅外 -颅内动脉搭桥术 - 体外反搏 - 主动脉部分阻断（ NeuroFlo导管） - 升高系统血压 - 他汀类药物预防性治疗 - 其他改善侧支循环的药物 7 u 脑侧支循环的影像学评估技术 侧支循环的直接评估（血管）： TCD、 CTA、 MRA、 DSA 侧支循环的间接评估（灌注）： CTP、 MRP、 Xe-CT、 SPECT、 PET 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 8 p DSA 国际上多数临床研究使用 DSA作为 侧支循环评估 的金标准 ； 检查为有创性、费用较高，临床使用率较低 ； 注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 9 p CTA CTA在评估 Willis环的解剖变异时具有较高的准 确性（敏感性和特异性均大于 90%）； 在描述发育不良的结构时存在一定局限性（敏感 性 52.6%，特异性 98.2%）； CTA原始图像可获得关于软脑膜侧支的有价值信 息，但系统回顾分析显示其仍存在一定局限性； 与原始图像相比， CTA后处理图像能提供更多信 息。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 10 p MRA MRA是探测 Willis环解剖结构敏感性较高的技术； MRA评估前交通动脉的敏感性为 89.2%，评估后交通 动脉的敏感性为 81.3%； MRA由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis环近 端血管的评价，对小血管如软脑膜血管的准确性不高。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 11 p TCD和 TCCD TCD是评估颈内动脉闭塞 /狭窄患者侧支循环的可靠工具 ，评估前交通动脉的敏感性和特异性高于后交通动脉； TCD无创、便捷、廉价，可用于人群筛查或基层医院初 步诊断； 主要缺陷是颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分，以及 检查结果易受到操作者的主观影响。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 12 p 间接评估 CTP、 MRP、 PET等 通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息； 当上游动脉闭塞时，维持灌注的动脉来源是无法证实的； 在灌注的相关研究中，动脉血流的 MTT延长通常提示存在 侧支血供。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 CBF CBV MTT 13 u 脑侧支循环的评分方法 侧支循环的常用分级标准为美国介入和治疗神经放射学学 会 /介入放射学学会 (ASITN/SIR)侧支循环评估系统，此 方法基于 DSA影像的分析； l 0级：没有侧支血流到缺血区域； l 1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷； l 2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷， 仅有部分到缺血区域； l 3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域； l 4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 14 CTA评分标准 rLMC评分 （基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级） l 0分：无； l 1分：较少； l 2分：等于或多于对侧相应区域 l 评估的区域包括 6个 ASPECTS区 域（ M1-6）及大脑外侧窝、前动 脉区域和基底节。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 rLMC: regional leptomeningeal collateral 15 AJNR Am J Neuroradiol 2012 ， 33:57682 软脑膜侧支血流评估方法的系统性回顾 u 目前评估软脑膜侧支血流（ LMF）的影像学方法和评分系统还很不一致； u 传统血管造影术如 DSA目前仍然是最好的测量 LMF范围和数量的方法； u CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估 LMF的可靠方法； u MRA和 TCD较少被用于评估 LMF。 16 专家共识性意见： 1. TCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断。 2. 各级侧支循环评价的金标准为 DSA，在不适于或无条件进行 此项检查情况下， CTA可用于评估软脑膜侧支， MRA可用于 评估 Willis环。 3. 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环状况的关 系，仍缺乏大规模的对照研究。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 17 l 脑侧支循环的影像学评估 - 影像学评估技术 - 侧支循环的评分方法 l 脑侧支循环的治疗干预 - 颅外 -颅内动脉搭桥术 - 体外反搏 - 主动脉部分阻断（ NeuroFlo导管） - 升高系统血压 - 他汀类药物预防性治疗 - 其他改善侧支循环的药物 18 颅外 -颅内动脉搭桥术（ EC-IC bypass） l 1977-1982年一项多中心研究认为和药物治疗相比较， EC-IC bypass对预防卒中再发生不具备优势；但该项研究受到了部分 专家的质疑，原因有： 1. 有 2572例患者接受了手术却没能入组研究； 2. 未评价患者脑血流动力学状态； 3. 未评估患者后循环及侧支循环代偿情况，也未进 行血管狭窄程度分级 l 之后一些研究认为， EC-IC能改善患者脑血流动力学参数，改善 神经功能，再发卒中的风险减少； l 世界上首例 EC-IC bypass手术由 Yasargil在 1969年完成； 中国卒中杂志 , 2011, 6(2): 136-141. N Engl J Med,1885,313:11911200. 19 2009, 111, 319326 颅外 -颅内动脉搭桥对动脉粥样硬化闭塞患者继发性 脑血流动力学障碍的治疗作用：一项系统性回顾 20 Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326 检索结果 : 16项研究 (2320名患者 ) 自然病史报告有 I级血液动力学衰竭； 3 项研究 (163名患者 ) 自然病史中报告有 II 级血液动力学衰竭； 23 项研究 (506名受试者）报告伴血液动力学衰竭患者，经 EC-IC旁 路治疗后的结局。 方法 : 检索了 MEDLINE (19852007) 的文献，单独或合并使用 下列关键词 : ECIC旁路 , 血液动力学衰竭 ，灌注不良 u I 级轻度血流动力学障碍：血流缓慢增加 u I 级重度血流动力学障碍：血流未增加和 /或出现盗血 u II级血流动力学障碍：血管已最大程度舒张，但血流持续下降，细胞严重缺氧 21 Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326 结 果：相比 I级轻度血流动力学障碍患者，伴有 I级重度和 II级血流动力 学障碍的患者有更高的发生脑梗死的风险 （分别为 p=0.014, OR 1.174.08 和 p=0.10, OR 0.893.63)。此外，另外 , 伴有 重度血流动力学障碍的患者对 bypass手术的反应性更好 (p=0.03, OR 0.160.92)。 结 论： 动脉粥样硬化闭塞后伴有重度血流动力学障碍的患者可能通过 颅外 -颅内动脉搭桥术获益 。 1985年国际 EC-IC bypass临床研究的结论 可能不适合于这种亚型的患者，对这一患者人群的疗效仍有待一项随机 临床试验去证实。 Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009, 111 : 319326 22 l 美国和日本也开展了多中心、前瞻性临床研究，重新评 估 EC-IC bypass的疗效： p 美国 COSS研究的目的在于证实：对于症状性颈内动脉闭塞且 同侧 PET检查示 OEF增高的患者，在最佳药物治疗及 STA- MCA搭桥术后，围手术期及术后 2年的缺血性卒中及死亡的发 生率可以减少 40%； p 日本 JET研究在于证实：对于症状性颈内动脉或 MCA狭窄或 闭塞的血流动力学性脑缺血患者， STA-MCA搭桥术能够改善 神经系统功能，减少再发卒中的风险。 Surg Cereb Stroke(Jpn), 2002, 30:97100. Neurosurg Focus, 2003, 14: e9. 中国卒中杂志 , 2011, 6(2): 136-141. 23 Neurosurgery 2012, 71:557561. 对照 (药物治疗 )组的卒中发生 率大大低于所有历史数据 围手术期其它因素如麻醉引起 的高卒中发生率影响最终结果 交叉曲线分析显示 ,若随访时 间延长至 5年 ,手术组显著获益 因为 PET检查的需要，该试验 并没有募集到最合适的病人 Bypass或在神经功能缺损和 认知功能改善方面有临床价值 COSS试验最终发表的阴性结果被一些人称为 EC-IC bypass手术 “ 最后的丧钟 ” ，但 ？ JAMA. 2011;306(18):1983-1992. 24 体外反搏（ external counterpulsation， ECP） l ECP是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法，由美国 哈佛大学的学者创立。现代流行的带气囊的体外反搏系统 是由中国科学家研制的，称为改良体外反搏（ EECP）； l ECP能提高心输出量，增加体内重要器官的血流，如大脑， 肾脏，肝脏及心肌。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 25 l 32名颅内大动脉粥样硬化的缺血性卒中患者，平均发病 时间为 6天； 20名健康老年人做为对照； l ECP治疗压力为 150mmHg，标准治疗方案包含 35次治 疗，每次为 1小时，每天 1次，每周 5次，共 7个星期； l 经颅多普勒监测受试者的双侧大脑中动脉，在 ECP前， ECP期间和 ECP后分别记录 3分钟流动速率变化；并监测 两组患者血压的变化。 Stroke. 2012; 43: 3007-3011 体外反搏术对颅内大动脉狭窄缺血性卒中患者的血压和 脑血流速度的调节作用 26 结果 1： ECP期间两组患者的血压均显著升高，但在 ECP 术后，卒中患者的血压降至基线水平 Stroke. 2012; 43: 3007-3011 结果 2： ECP期间卒中组患者两侧大脑的血流速度均显著 加快，对照组患者的脑血流速度增加不明显 结论： ECP为缺血性中风患者提供了一种新的增加脑血流的 方法。 ECP诱导的血流增加提示梗死灶同侧和对侧脑 灌注的改善和侧支供应的改善。 27 主动脉部分阻断（ NeuroFlo导管） l 主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着 体循环血流改变。最初的概念是利用创造下肢和降主动脉额 外的血管阻力，以致更多的血引向大脑； NeuroFlo导管是一套有两个可充气气囊的导管系统，气 囊放置在降主动脉，分别位于肾动脉上方及下方。充气的 气囊部分阻断主动脉，增加脑血流。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 28 l NeuroFlo+标准药物治疗与标准药物治疗比较的随机对照研究 l 2005.10-2010.1 9个国家、 68个分中心、纳入 515名患者 l 主要终点：安全性 随访 90天内严重不良事件的发生率 有效性 90天随访时的致残率 次要终点：死亡率、颅内出血发生率、 mRS评分变化 l 主要结论： 1. NeuroFlo治疗急性缺血性患者安全性良好，但 总体临床疗效与药物治疗比较未显示差异。 2. 对于中风发作 70岁的患者疗效较显著。 SENTIS trial ： NeuroFlo治疗急性缺血性 脑卒中的安全性和有效性研究 29 升高系统血压 l 缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变， 适 当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可增加脑血流 ，开放侧支循环，提高脑灌注； l 临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的，且能 有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有颅内或颅 外血管狭窄的患者中更加明显； l 一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素、去 甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾上腺素 的临床证据最多。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 30 急性缺血性脑卒中的升压治疗：系统性回顾 l 脱氧肾上腺素可能是最适合进行加压治疗临床研究的候选药物。 l 符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能会从加压治疗中获益： 1. 患者收缩压持续低于 130-150mmHg或者卒中后收缩压迅速下降超过 20mmHg; 2. 偏瘫同侧颅外 /颅内大血管严重狭窄或闭塞； 3. 症状发生后 12小时以内； 4. 患者不在加压治疗的排除标准之内，如充血性心力衰竭、心肌梗死等 31 他汀类药物预防性治疗 发病前应用他汀类药物通过增强侧支循环对动脉 粥样硬化性卒中患者产生有利影响 u 多因素回归分析发现，发病前常规使用他汀类药 物是良好侧支循环建立的独立预测因素。 Eur Neurol 2012;68:171176. 32 激肽原酶增加脑缺血区软脑膜血流灌注 MCAO前 MCAO后 给药后 30min 给药后 24h 尤瑞克林 高剂量组 尤瑞克林 低剂量组 生理盐水组 中华神经科杂志， 2010， 43(10)： 732-736. 大鼠永久性 MCAO模型 黑色箭头所示为管径 100um左右软脑膜动脉 尤瑞克林高剂量由大鼠换算为人的 对应剂量为 0.16PNAU，与凯力康 临床使用剂量 0.15PNAU相近 33 激肽原酶增加脑梗死灶周的微血管密度 *:与 kallikrein治疗组比较 , p0.05; #：与假手术组比较 ,p0.05。 bar= 200m Kallikrein治疗组 溶剂对照组 假手术对照组 7d 梗死灶周 Bri