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失语症分类和康复训练ppt课件

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失语症康复训练 失语康复训练
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+ 掌握失语症的定义和分类,失语症的言语 症状,失语症类型的鉴别诊断, Schuell刺激 疗法、促进实用交流能力训练、阅读理解 训练、书写障碍训练等康复治疗技术。 + 熟悉汉语标准失语症检查法,失语症的评 定报告,各种失语症的病灶以及临床表现 。 + 了解西方失语症成套测验等评定方法,传 统医学治疗方法。 一 概述 Ø 言语( speech) :是音声语言(口语)形成的机 械过程。需要有正常的构音器官结构和言语产生 有关的神经和肌肉的活动。 Ø 语言( language): 是人类社会众约定俗成的符 号系统。通过运用这些符号达到交流的目的。包 括表达、理解、书写、阅读以及姿势语言等等。 后天性 —— 非大脑损伤性 --传导路:假性球麻痹 锥体外系疾病 共济失调 --外周神经:真性球麻痹 --效应器:聋哑 —— 大脑损伤性 --器质性:失语症 非失语性:智力障碍 意识障碍 --功能性:精神障碍 先天性 —— 语言发育迟滞 语言障碍的分类 额下回后部 (说) 颞上回后部(听) 颞上回(听) 额中回后部(写) 顶叶角回(读) ( 1)运动性语言(说话)中枢 v位于 大脑皮层左半球的额下回( 即第三额回)后部 。其主要功能 是口语表达,这一区域若有损伤 ,会发生典型的 “口语表达性 ”失 语(失语症)。这时 患者不能组 成正常的言语,说话缓慢费力 , 语言贫乏,严重患者缄默无语。 多数患者能说出单词,但发音不 清,造不出完整句子 —— 类似电 报语,并有不自主的言语重复。 这一言语中枢最早是由法国神经 外科医生保罗 ·布洛卡( Paul Broca)于 1861年发现,所以通 常也称为 “布洛卡区 ”。 ( 2)听觉性语言(感受)中枢 v包括大脑皮层左半球颞上回 、颞叶后部以及顶叶 在内的 广阔区域。其主要功能是言 语理解,这一区域如有损伤 ,患者尽管能主动说话,听 觉也正常,但 却听不懂别人 的话语,也听不懂自己所说 的话。 由于这一言语中枢最 早由德国神经学家卡尔 ·沃尼 克( Garl Wernike)于 1874年发现,所以通常也 称为 “沃尼克区 ”。 ( 3)视觉性言语(阅读)中枢 位于 大脑皮层左半球顶叶的沃尼 克区后部(角回区) 。其主要功能是把 语言转换为视觉信息,使人能写下听到 的话语;又能把文字信息转换为语音, 使人能诵读诗文,从而在书面语的视觉 表象与口语的听觉表象之间建立起联系 。所以,一般把 “角回区 ”称作是书面语 和口语之间的 “桥梁 ”。角回区损伤,视 觉表象与听觉表象之间的联系就中断, 书面语就不能转换为有声口语,形成 书 面语阅读障碍 —— 过去认得的文字现在 读不出它们的音,成了一堆毫无意义的 符号;患者能说出听到的词,却不能说 出看到的词。这种阅读障碍,就是所谓 “失读症 ”,所以,角回区就被认为是 “ 言语阅读中枢 ”。 ( 4)言语书写中枢 v 位于大脑皮层左半球的 额中回后部 ( 8 区)。其主要功能是书面语表达。由于人在 写字时需要头、眼移动和手的活动,所以这 一区域正好处于大脑皮层左半球的头、眼和 手的运动投射区内。这一区域若受损,将使 患者形成 书写障碍 —— 造成 “失写症 ”。由于 书面语和口语都是内部言语的外部表现(只 是表现形式有所不同),所以书写中枢和表 达中枢(布洛卡区)之间有密切联系:当书 写能力有较严重障碍时,说话也往往有些困 难;反之,当口语表达有较严重障碍时,书 写能力也会轻度受损。言语表达中枢和言语 书写中枢二者都在左半球的额叶部分,前者 在额下回,后者在额中回,彼此互相邻接。 当这两个言语中枢之一有损伤时,会对另一 中枢的功能产生影响。 + 失语症 是由于大脑功能受损所引起的习得语言功 能丧失或受损,获得性的言语障碍。 + 表现为意识清楚、无精神障碍,无严重认知障碍 ,无感觉缺失,无口、咽喉、舌等发音器官肌肉 瘫痪及共济失调,却听不懂别人及自己的讲话 ( 听) 说不出自己要表达的意思 (说) 不理解 (读 ) 或写不出发病前会读、会写的字句 (写) 等。 + 脑血管病是其最常见的病因。 1/3以上脑卒 中患者言语障碍。其次为脑外伤。 失语症临床表现 口语表达障碍口语表达障碍 (( 1)) 找词困难找词困难 (( 2)语音障碍)语音障碍 (( 3)言语失用)言语失用 (( 4)错语)错语 (( 5)杂乱语)杂乱语 (( 6)语法障碍)语法障碍 (( 7)刻板语)刻板语 (( 8)持续性言语)持续性言语 (( 9)偶然性言语)偶然性言语 (( 10)复述障碍)复述障碍 (( 11)模仿性言语)模仿性言语 口语理解障碍口语理解障碍 (( 1)语音辨识障碍)语音辨识障碍 (( 2)词义理解障碍)词义理解障碍 (( 3)话语理解障碍)话语理解障碍 (( 4)听语记忆广度障碍)听语记忆广度障碍 书写障碍书写障碍 构字障碍构字障碍 镜像书写镜像书写 书写过多书写过多 书写惰性书写惰性 错语书写错语书写 句法异常句法异常 象形写字象形写字 完全不能完全不能 阅读障碍 阅读理解障碍 朗读障碍 分 类 症 状 听觉理解障 碍 语音辨认障碍、语意理解障碍 口语表达障 碍 发音障碍、说话费力、错语(语音错语、语意错语、新语) 、杂乱语、找词困难(包括迂回现象)、刻板语言、言语持 续现象、模仿语言、语法障碍(失语法、语法错乱)、言语 流畅性异常、复述异常 阅读障碍 形音义失读、形音阅读障碍、形义失读 书写障碍 书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象 形书写、错误语法 三 言语症状 Ø 指失语症患者语言的流利程度发生障碍,根据患者口语表达 的特点分为 非流畅性失语和流畅性失语。 Ø 非流畅性失语: 口语量显著减少,说话费力,句子短,单音调 ,但口语多为关键词,信息量多。 Broca失语患者在自诉发病 经过: “跌倒 … 跌倒 … 唉唉 … 说话 … 不行了。 Ø 流畅性失语: 口语量多,句子长,说话不费力,语调正常且发 音清晰,但多为无意义的语句,有大量的错语和新语,信息量 少。 wernicke失语症患者在自诉发病经过: “我山油走明口古 ,咕咕哇哇春有雨,旧名家来米了,水抱回家半天油灭了。 ” 口语的流畅性障碍 (一) 口语表达障碍(说) 谈话、复述、命名 1 、找词和命名困难 + 指患者在谈话过程中,欲说出恰当 词时有困难或不能,在谈话中因找 词困难常出现停顿,甚至沉默或表 现出重复结尾词、介词等。 + 命名障碍: 是指当患者面对物品或 图片时,不能说出物品或图片的名 称。 + 迂回现象: 如果患者找不到恰当的 词来表明意思,而以描述说明等方 式进行表达时,称为 迂回现象 。如 想说 “苹果 ”却表达为 “圆圆的 …红红 的 …树上结的 …能吃的 ”。 2、 说话费力 + 与发音障碍有关,表现为说话时言语不流畅,常伴有叹气, 面部表情和身体姿势费力的表现。 3、 错语 + 常见有有三种错语。 + 语音错语是音素之间的置换,如将 “瓜 ”说成 “化 ” + 词意错语是词与词之间的置换,如将 “桌子 ”说成 “椅子 ” + 新词则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词,如将 “ 铅笔 ”说成 “磨小 ” 。 4、 杂乱语 + 大量错语混有新词,缺乏实质词,以至说出的话使对方难 以理解。 5、 刻板语言 + 常见于重症患者,可以是刻板单音,如 “嗒、嗒 ”, “八、八 ”,也可以是单词如 “妈妈 ”“妈妈 ”, “人啊 ”“人啊 ”。 + 这类患者仅限于刻板语言。即任何回答都以刻板语言回答 。有时会出现无意义的声音。 6、 模仿语言 + 一种强制的复述检查者的话,称 模仿语言 ,如检查者询问患者 “你多大岁数了 ”,患者重复 “多大了 ”。 + 多数患者还有语言的 补完现象 ,例如:检查者说 “1、 2”, 患者 可接下去数数 “3、 4、 5、 6”,检查者说: “白日依山尽, ”患者 接下去说: “黄河入海流 ”。有时补完现象只是自动反应,实际 患者并不一定了解内容 。 7、 复述障碍 表现为患者不能完全准确复述检查者所说的字、词和句子 。存在漏词、变音、甚至变意的现象。 8、 持续语言 在表达中持续重复同样的词或短语,特别是在找不到恰 当的表达反应方式时出现。如检查时,已更换了图片,但患 者仍不停地说前面图片的内容,患者常能认识到自己的错误 。 9、语法障碍 表现为不能按照语法规则正确完整的表达意思,包括 失语 法和语法错乱 。 ( 1) 失语法 表达时多是名词和动词的罗列,缺乏语法结构 ,类似电报文体,称 电报式言语 。 ( 2) 语法错乱 指句子中的实意词,虚词等存在,但用词错 误,结构及关系紊乱。 10、 发音障碍 说话含糊,吐字不清或法单音有困难。 + 与构音障碍不同,发音错误往往多变,这种错误大多由于 言语失用所致。重症时仅可以发声,在中度时可见到随意 说话和有意表达的分离现象,模仿语言发音不如自发语言 且发音错误常不一致。 (二)听觉理解障碍 是指对口语的理解能力降低或丧失。根 据程度不同而表现出在字词,短句和文章 水平。包括 语音辨识障碍、语义理解障碍 、听觉记忆跨度和句法障碍。 1、语义理解障碍 失语症最多见 能正确辨认语音,能正确复述 部分或全部不能理解词意。 2、语音辨识障碍 听力正常 对讲话声音不能辨认,不能正确复述 会说,但听不懂 纯词聋 3、听觉记忆跨度和句法障碍 患者常表现为可理解简单句,但对句法和复合句理解困难 。 如:对 “闭上眼睛 ”、 “张开嘴 ”等简单指令,患者能完成;但 “ 先闭上眼睛再张开嘴 ”的复杂指令,患者无法完成或只完 成其中一个指令。 (三)阅读障碍 因大脑病变致阅读能力受损称 失读症 。阅读包括 朗读 和 文字 的理解 ,这两种可以出现分离现象。 + 1、 形,音,义失读: 患者既不能正确朗读文字,也不理 解文字的意义,表现为词与图的匹配错误,或完全不能用 词与图或实物匹对。 + 2、 形,音失读: 表现为不能正确朗读的的文字,但却理 解其意义,可以按字词与图或实物配对。 + 3、 形,义失读: 能正确朗读,却不理解文字的意义。 28 (四)书写障碍(四)书写障碍 + ① 书写不能 : 完全性书写障碍,可简单划一或两 划,构不成字形,也不能抄写。 + ② 构字障碍 : 所写出的字看起来像该字,但有笔 画错误,表现为笔画增添或缺少,或者写出的笔 画全错。 29 + ③ 镜像书写: 见于右侧偏瘫用左手写字患 者,即笔画正确,但方向相反,写出的字 与镜中所见相同。 + ④ 书写过多: 类似口语表达中的言语过多 ,书写中混杂一些无关字、词或造字。 30 + ⑤ 惰性书写: 写出一字词后,让其写其它词时, 仍不停地写前面的字词,与口语的持续现象相似 。 ⑥ 像形书写: 不能写字,而可以图表示。 运动性书写障碍 震颤性书写 视空间性失写 常见失语症类型的病灶部位及主要临床特征 运动性语言中枢( 44、 45区后部) Broca区 感觉性语言中枢( 22区后部) Wernicke区 视觉性语言中枢(阅读中枢) 书写中枢 命名中枢 弓状纤维 左半球上外侧面 中央前回 中央沟 中央后回 中央后沟 顶上小叶 顶内沟 缘上回 角回 顶枕沟 颞下回 中央前沟 额上回 额上沟 额中回 额下沟 额下回 外侧沟 颞上回 颞上沟 颞中回 颞下沟 枕前切迹 额叶: 中央前沟 额上沟 额下沟 中央前回 额上回 额中回 额下回 顶叶: 中央后沟 顶内沟 中央后回 顶上小叶 顶下小叶 (缘上回、角回) 颞叶: 颞上沟 颞下沟 颞上回 颞中回 颞下回 颞横回 目前为止还没有一个公认的方法。目前为止还没有一个公认的方法。 国外失语症的分类 Bensonwv 分类法 Schnell 分类法 1 Broca 失语 单纯性失语 2 Wernicke 失语 伴有视觉过程障碍的失语症 3 传导性失语 伴有构音不流畅的失语症 4 经皮质运动性失语 散发性病灶性失语症 5 经皮质感觉性失语 伴有感觉运动障碍的失语症 6 经皮质混合性失语 伴有间歇性听觉失认的失语症 7 完全性失语 不可逆性失语症 国内失语症分类 (一)解剖和临床相关学说 1、外侧裂周综合症 病灶位于外侧裂周围(复述困难) + 包括 Broca失语、 Wernicke失语、传导性失语 2、分水岭区综合症 (复述功能相对较好) 病灶位于大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区或 包括经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质 混合性失语 3、皮层下失语综合症(少见) + 包括基底节性失语、丘脑性失语 4、完全性失语 5、命名性失语 6、失读与失写 7、纯词聋与纯词哑 Broca Wernicke 非流畅性失语 流畅性失语 语量 减少( 50字以下 /分) 语量多( 100字以上 /分 ) 费力程度 说话费力 说话不费力 句子长度 短(约 1-2字)电报语 正常(每句约有 5-8字 ) 韵律 失去语言韵律性 正常 错语 少见(以语音错误为 主) 多见(以词意错误为 主) 信息量 多 少 (二)失语症二分法 失语症 典型失语症组 非典型失语症组 皮质下失语 小儿失语症 非流畅性失语 流畅性失语 Broca失语症 完全性失语 经皮质运动性失语 Wernicke失语 命名性失语 经皮质感觉性失语 传导性失语 交叉性失语 经皮质混合性失语 Broca’失语失语 /运动性失语运动性失语 表达表达 非流利型,典型的呈电报式语言非流利型,典型的呈电报式语言 听理解听理解 轻度障碍轻度障碍 复述复述 不正常不正常 命名命名 不正常,易接受语音提示不正常,易接受语音提示 阅读阅读 读音不正常读音不正常 书写书写 不正常不正常 Wernicke’失语失语 /感觉性失语感觉性失语 表达表达 流利型,缺乏实词、空洞、多流利型,缺乏实词、空洞、多 错语、新语错语、新语 听理解听理解 严重障碍严重障碍 复述复述 严重障碍严重障碍 命名命名 大量错语、新语大量错语、新语 阅读阅读 读音不正常;理解不正常读音不正常;理解不正常 书写书写 不正常不正常 运动性失语 感觉性失语 传导性失语 口语表达 非流利型 流利型,缺乏实词 流利型 语音错语为主 听理解 相对好 严重障碍 他人和自己都不理解 较好,复杂句理解困难 复述 不正常 ,语音错误多 (发音机制受损 ) 不正常 听机制损害 严重障碍 命名 不正常可接受语音 提示 不正常,不接受提示 明显障碍 阅 读 读出声 不正常 不正常 多语音错语 理解 正常,对复杂句理 解困难 不正常 较好 书写 不正常 笨拙,构字障碍镜 像书写 听写困难严重 流利型失写 能抄写,其他不正常 病变部位 额下回 Broca区 颞下回 Wernicke区 缘上回或者弓状纤维 TCM(经皮层运动性 ) TCS(经皮层感觉 性) TM(经皮层混合性 ) 口语表达 非流利型、启动、扩展 语言困难 流利型,强迫模仿,有 完成现象 只模仿,不主动说话 ,有完成现象 听理解 较好 极差 很差 复述 好,有完成现象 好 好 ,限于短句 命名 不正常,语音提示有效 严重不能,错语、新语 严重障碍 阅 读 读出声 困难 尚好,错语多 不正常 理解 相对好 严重不正常 不能 书写 障碍较重 构字障碍、用词不当、 语法错误 不能 病变部位 额顶分水岭区( Broca区 的前、上部) 颞、顶叶分水岭区 额、顶、颞叶( 病灶 大 ) 临床类型 语言症状的特征 预后 病灶 Broca失语 说话不流畅,复述障碍, 费电报式 语言 ,听理解较好,书面语理解比 书写要好 虽说话功能的恢复缓慢, 但随时间的推移很多病例 达到实用功能的水平 以 Broca区为中心,包含其 后方的中央前回,中央后 回,周边的深部结构 Wernicke 失 语 听 理解重度障碍 ,说话流畅、多语 ,早期有句子,错语明显,有书面 语障碍 差异很大,但在听觉理解 方面恢复有限,很多不能 达到实用功能的水平。 以 Wernicke区为中心的 区域 传导性失语 复述障碍 明显,说话可 流畅 ,但多 发音韵性错语, 理解 相对好 可期待良好的恢复 左缘上回,中央后回等 命名性失语 有显著的呼名困难,言语可 流畅, 复述,理解等 其他语言功能较好 可期待良好的恢复 顶颞交界处 完全性失语 语言功能所有方面均 重度障碍 ,实 用的语言几乎完全丧失。 不能期望功能性语言的恢 复。 包括 Broca和 Wernicke两区的广泛领 域。 经皮质 运动性失语 复述正常 ,其他类似重度 Broca 失语的症状。 较好 从前方包围语言区的领域 (额部分水岭带) 经皮质 感觉性失语 复述正常 ,其他类似重度 Wernicke 失语的症状。 差异很大,但多数病例不 能恢复到实用功能水平。 从后方包围语言区的领域 (颞枕分水岭带) 经皮质混合 性失语 保留部分 复述 能力,经皮质运动性 和经皮质感觉性失语并存 较差 优势半球分水岭区搭配病 灶 失语症分类一览表失语症分类一览表 失语 非流利性 流利性 复述 + 复述 - 复述 + 复述 - 理解 + 理解 - 理解 + 理解 - 理解 + 理解 - 理解 + 理解 - 经皮质运动性 Broca 命名性 传导性 经皮质混合性 完全性 经皮质感觉性 Wernicke 典 型 失 语 类 型 和 特 征 评价方 面 Broca失语 Wernicke 失语 传导性失语 命名性失语 完全性失 语 谈话 非流畅电报 式语言 流畅、混乱语、 错语 流畅、错语 流畅、回避 非流畅或沉 默 命名 障碍 障碍、有错语 有个体差、不确定 障碍 障碍 听理解 几乎保留 严重障碍 保留 保留 障碍 复述 障碍 障碍 障碍 保留 障碍 阅读理解 障碍 障碍 有个体差、不确定 保留 障碍 书写 障碍 障碍 有个体差、不确定 保留 障碍 合并症状 右半身麻痹 及感觉障碍 、右上肢失 用抑郁症状 除视觉异常外几 乎无其它症状 有时无其它症状、 有时双侧失用、右 半侧麻痹、右半身 感觉障碍、右偏盲 多数无肢体 障碍、右偏 盲 右侧偏瘫、 右半身感觉 障碍 定位 左额叶 颞上回或顶叶下 部 左颞叶或左顶叶 有个体差、 不确定 左额、颞、 顶叶结合 命名性失语 完全性失语 遗忘性失语 混合性失语 口语表达 流利型 赘语 空话 严重障碍 口语理解 正常或轻度缺陷 严重障碍 复述 很好 不能 命名 不能,可接受选词提示 不能 阅读 读出声 正常或轻度障碍 不能 理解 有缺陷 不能 书写 有缺陷 不能 病变部位 颞中回后部或者颞枕交界区 大脑中动脉分布区 二 鉴别诊断 三 失语症的评定 + 目的: + 诊断失语症及其类型,确定患者的语言障碍是否 为失语,判断其性质、类型及可能原因。 + 评定失语症的严重程度,记录听说读写等言语功 能的受损情况 + 根据患者残存的语言能力,设定康复目标,制定 有效可能的治疗方案。 + 为预测言语能力恢复的可能性及康复治疗效果提 高客观依据。 + (一)一般资料的收集 + 1 病史采集 + 2 个人生活史 + 3 患者的心理状况 + (二)评定内容 + 口语表达:回话、复述、命名 + 听理解:是非判断、听辨认、执行口头命令 + 阅读:视读、听字辨认、读词并配画、选词填空 + 书写:自发性书写、听写、抄写、描述书写 + 其他:计算、定向力、视觉空间。 ( 1) 波士顿诊断性失语症检查( BDAE ) 由 27个分测验组成,分为 五个 大项目, ① 会话和自发性言语, ② 听觉理解, ③ 口语 表达, ④ 书面语言理解 ⑤ 书写。 ( 2) 西方失语症成套测验( WAB) 该测验提供一个总分称失语商 (AQ),可以 分辨出是否为正常语言,也可以单独检查 口语部分。 WAB还可以测出操作商 (PQ)和皮 质商 (CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、 运用、结构、计算、推理等功能;后者可 了解大脑认知功能。 ( 3) The token test 该测验是为了检查在正常交谈中言语障碍 轻微或完全没有失语症的患者设计的。它 适合于检查轻微的或潜在的失语症患者, 可检查出轻度的理解障碍,因此,被广泛 应用。 ( 4)日本标准失语症检查( SLTA) 检查是日本失语症研究会设计完成的,检 查按阶段评分。简单易行,对检查后的训 练有明星的指导意义。 + ( 1)汉语失语成套测验()汉语失语成套测验( ABC)) 由北医大神经心理研究室参考西方失语成套测验 结合国情编制而成,于 1988年开始用于临床。由 会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与 视空间、运用和计算、失语症总结 十大 项目组成 。 (( 2)汉语标准失语症检查)汉语标准失语症检查 亦称 中国康复研 究中心失语症检查法( CRRCAE), 由中国康复中 心参考日本标准失语症检查,于 1990年编制完成 ,已经正式用于临床。 此检查由 30个分测验组成 ,分为 9个大项目, 包括听理解、复述、说、出声 读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算 。此检 查只适合 成人 失语症患者。 (( 3)汉语波士顿失语症检查法)汉语波士顿失语症检查法 由河北省医院 康复中心翻译并按照汉语特点编制而成并用于临 床 失语症的评价工具 中国康复研究中心失语症检查法( CRRCAE) 1.听理解 :名词的理解、动词的理解、句子的理解、执行 口令命令 2.复述 :名词、动词、句子 3.说: 命名、动作说明、画面说明、漫画说明、水果举例 4.出声读 :名词、动词、句子 5.阅读 :名词的理解、动词的理解、句子的理解、执行文 字命令 6.抄写: 名词、动词、句子 7.描述: 命名书写、动作描写、画面描写、漫画说明 8.听写 :名词、动词、句子 9.计算 Ⅰ 听 名 词 的理解 说 明 : “请 指出来是哪个 图 ”?误 答或 15秒后 无反 应 重复提 问 一次。 6分 : 3秒内回答正确 5分: 15秒内回答正确 3分:提示后回答正确 1分: 提示后回答不正确 终 止 A: 3分以下, 连续错 两 题 。 问 题 得分 1西瓜 2雨 3自行 车 4月亮 5椅子 6电 灯 7火 8钟 表 9牙刷 10楼房 二、 动词 的理解 说 明与名 词 的理解相同 问 题 得分 1飞 2睡 3喝水 4跳舞 5穿衣 6敲 7坐 8游泳 9哭 10写 三、句子的理解 说 明: “请 指出来是哪个 图 ”? 误 答或 15秒后无反 应 重复提 问 一次。 6分: 3秒内回答正确。 5分: 15秒内回答正确。 3分:提示后回答正确。 1分:提示后回答不正确。 中止 A: 3分以下, 连续错 5题 。 问 题 得 分 1水开了。 2孩子 们 堆了一个大雪人。 3男孩洗 脸 。 4男孩付 钱买药 。 5老人拄着拐杖独自 过 人行横道。 6两个孩子在 讨论书 上的 图 画。 7男孩子在湖上划船。 8小男孩的左臂被 车门夹 住了。 9一个男演 员边弹边 唱。 10护 士准 备给 男孩打 针 。 四、 执 行口 头 命令 (患者) 钢 笔 剪子 牙刷 镜 子 盘 子 手帕 牙膏 钱 (硬 币 ) 梳子 钥 匙 ( 检查 者) 说 明: “请 按我 说 的移 动 物品, 请 注意听 ”。超 过 两 单 位 错误 或 15秒 后无反 应 需提示(重复提 问 一次) 。 6分: 3秒内回答正确。 5分: 15秒内回答正确。 4分: 15秒内回答但有 错误 。 3分: 15秒后 经 提示回答正确。 2分:提示后不完全反 应 。 1分:提示后答 错 。 问 题 得 分 1把梳子和剪子拿起来。 2把 钢 笔放在 盘 子旁 边 。 3用牙刷碰三下 盘 子。 4把牙膏放在 镜 子上。 5把 钥 匙和 钱 放在手帕上。 6把 盘 子扣 过 来再把 钥 匙拿起来 7摸一下 镜 子然后拿起梳子 8把 钱 放在牙膏前面。 9把剪子和牙刷 换 个位置,再把 镜 子翻 过 来。 10把 钢 笔放在 盘 子里,再拿出来放 在牙膏和 钱 之 间 。 BDAE失语症严重程度分级 0级: 无有意义的言语或听觉理解能力 。 1级:言语交流中有不连续的言语表达,但 大部分需要听者去 推测、询问和猜测 ;可交流的信息范围有限、听者在言语 交流中感到闲难。 2级:在听者的帮助下,可能 进行熟悉话题的交谈。但对陌生 话题常常不能表达出自己的思想 ,使患者与检查者都感到 进行言语交流有困难。 3级:在仅需要 少量帮助或无帮助下 ,患者可以 讨论几乎所有 的日常问题 。但由于言语和 (或 )理解能力的减弱,使 某些谈 话出现困难或不大可能 。 4级:言语流利,但 可观察到有理解障碍 ,但 思想和言语表达 尚无明显限制 。 5级:有 极少的可分辨得出的言语障碍 ,患者主观上感到有点 儿困难,但听者不一定能明显觉察到。 轻 中 重 包含:患者的一般情况、大体印象、听说读 写的检查结果、语言障碍问题和训练计划 + (一)失语症训练目标设定 1、长期目标 不同程度失语症的长期目标 程度 BDAE分级 整体长期目标 语言训练的长期目标 轻度 4、 5 恢复职业 改善语言和心理障碍,适应职业需要 中度 2、 3 日常生活自理 发挥残存能力及改善功能, 交流基本自如,适应社区内 交流需要。 重度 1、 2 回归家庭 尽可能利用残存功能和代偿 方法,进行简单的日常交流 ,减轻家庭介助。 2、短期目标 将达到最终目标的过程,分成若干阶段逐次设定 具体细致的目标,即根据患者具体情况选择各种 语言形式的训练课题,设定可能达到的水平及预 测所需时间。即由现有的语言功能提高一个阶段 作为短期目标。 失语程度 时间 目标 重度 两周 能运用交流板进行最基本的日常交流,如:大小便、吃、喝 、睡、起床等 两周 能完成高频名称(如:苹果、汽车、狗等)的图、图匹配 一月 能运用手势语及姿势语表达简单的意思,如:再见、喝水 四 失语症的治疗 治疗机制: v病侧大脑语言网络的结构修补和功能重建 v对侧大脑相应代偿区语言网络的激活 v双侧语言网络的激活 + 失语症的恢复过程分为三个阶段: + ( 1)急性期:为最初发病后 2周; + ( 2)亚急性期:持续至发病后 6个月; + ( 3)慢性期:发病后数月至数年。 治疗过程 1.开始期: 原发疾病不在进展,生命体征稳定。应尽早开始训 练。要使患者及其家属充分了解其障碍和训练。 2.进行期: 在训练室训练的频度和时间是有限的,此时要使 患者在家中或病房配合训练,此阶段也可能发现初 期评价的问题,有时需要修改最初制定的计划。 + 3. 结束期: 当经过一段时间的训练,患者的改善 到一定程度几乎不在进展或很缓慢,这时候,可 以看做是平台期。此时要把以前掌握的内容或再 获得的能力进行适应性训练。结束时可向患者的 家属介绍训练的情况,也要设法采取一定的指导 和帮助。 适应症: 原则上所有失语症都是适应症,但 有明显意识障碍,情感,行为异常和精神 病的患者不适合训练。 治疗时机: 原发病不再进展,生命体征稳定 ,尽早开始 二、适应症和治疗时机 Ø 正规的语言训练开始时期是病情稳定的第一周内(最好 能够耐受集中训练至少 30分钟),即可逐渐开始训练。 Ø 尽管发病 3-6个月 为失语症恢复的 高峰期 ,但对发病 2-3 年后的患者,也不能下语言机能完全不会有恢复的结论 (尤其是伴言语失用症者,即使经过很长的时间,也能 得到不断的改善)。当然恢复的速度明显较早期慢。 Ø 时间安排:最好每周不少于时间安排:最好每周不少于 3-4次,每天安排次,每天安排 1-2次训练次训练 ,每次训练时间,每次训练时间 30-60分钟为宜。分钟为宜。 训练开始的时间 失语症语言治疗形式 v(一)个体训练(一对一训练) v(二)自主训练 v(三)集体训练 v(四)家庭训练 小组训练 :准备工作 小组训练 :打招呼、报数、抢答、模拟购物、画画 小组训练 :使用乐器唱歌、听写 家庭训练作品 : + 发病年龄 + 原发病与病灶范围和部位:外伤比卒中好, 脑出血比脑梗 塞好 + 失语症类型:表达障碍比理解障碍好 + 病情轻重程度 + 并发症 + 利手:左利手或双利手比右利手好 + 智商 + 性格 + 训练时机 + 训练积极性和对恢复的期望 改善语言功能的治疗方法: + 1 阻断去除法 + 2 Schuell刺激法 + 3 旋律语调疗法 + 4 脱抑制法 + 5 功能重组 + 6 非自住性言语的自主控制 改善日常生活交流能力的方法 + 1 交流效果促进法 + 2 功能性交际治疗 + 3 小组治疗 + 4 交流板的应用 + 5 家庭训练 五 Schuell刺激疗法 定义: Schuell刺激疗法 是指对损害的语言 符号系统应用强有力的、控制下的听觉刺 激为基础,最大限度地促进失语症患者的 语言再建和恢复。 主要原则:刺激 ----反应 ----强化 一、刺激疗法定义 二、 失语症 Schuell刺激疗法的主要原则 刺激原则 说明 利用强的 听觉 刺激 是刺激疗法的 基础 ,因为听觉模式在语言过程 中居于首位, 而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。 适当的语言刺 激 采用的刺激必须能输入大脑,因此,要根据失语症的类型和程 度,选用适当的控制下的刺激难度。难度上要使患者感到有一 定难度但尚能完成为宜。 多途径的语言 刺激 多途径输入,如给予听刺激的同时给予视,触 嗅等刺激(如 实物)可以相互促进效果。 反复利用感觉 刺激 一次得不到正确反应时,反复刺激可能可以提高其反应性。 刺激应引出反 应 一项刺激应引出一个反应,这是评价刺激是否恰当的唯一方法 ,它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。 正确反应要强 化 当患者对刺激反应正确时,要鼓励和肯定(正以及矫正刺激 强化),得不到正确反应的原因多是刺激方式 不当或不充分 ,要修正刺激。 (一)刺激条件 A.刺激标准 刺激的复杂性,如在 听觉刺激 训练时选用词的长度 ;在让患者选择词时图片摆放的数量;采取几分之 几的选择方法;所选择词是常用词还是非常用词等 ,不论采取什么标准,都应遵循由易到难,循序渐 进的原则。 B.刺激方式 包括听觉、视觉和触觉刺激等,但以 听觉刺激 为主 的刺激方式,在重症患者常采取听觉、视觉和触觉 相结合,然后逐步过渡到听觉刺激的方式。 C .刺激强度 是指刺激的强弱选择,如刺激的次数(听觉刺激 时治疗师说几遍)有无辅助刺激(如手势或结合 文字的治疗方法)等。 D .材料选择 一方面要注重语言的功能如单词、词组、句字, 另一方面也要考虑到患者的日常生活交流的需要 以及个人的背景和兴趣爱好来选择和制作。 (二二 )刺激提示刺激提示 给患者一个刺激后,患者应有反应,当无反应或部分 回答正确时常常需要进行提示。在提示时要注意以下几 点: A. 提示的前提 要依据治疗课题的方式而定,如听理解时规定在多少秒 后患者无反应再给予,书写中有构字障碍时,阅读理解 中有错答时等。这方面也常常需要依据患者的障碍程度 和运动功能来制定。如右利患者患右偏瘫而用左手写字 时,刺激后等待出现反应的时间应较长。 B. 提示的方式 方式:语音提示,选词提示,描述提示,手势提示,文 字提示。 重度患者提示的项目较多,呼名提示包括描述、手势、 词头音等,而轻度的患者常只需用单一方式,如词头音 或描述。 (三三 )治疗课题评价治疗课题评价 ( 1)是指在具体课题进行时,对患者反应进行评价。要遵循 设定的刺激标准和条件做客观的记录,无反应时要按规定的 方法提示,连续无反应或误答要考虑预先设定的课题难度是 否适合患者的水平,应下降一个等级进行治疗。经过治疗, 患者的正答率逐步增加,提示减少,当连续 3次正答率大于 80%以上时,即可进行下一课题的治疗。 ( 2)正确反应除了按设定时间作出的正确回答外,还包括延 迟反应和自我更正,均应以( +)表示;不符合设定标准的反 应为误答,以( -)表示。 (四四 )反馈反馈 Ø 反馈可巩固患者的正确反应,减少错误反应。 Ø 正强化: 当患者正答时采取肯定患者的反应,重 复正答、将答案与其它物品或动作比较,以扩大 正确反应,以上这些方法称为正强化。 Ø 负强化 : 当患者误答时要对此反应进行否定并指 出正确的,但要注意不要用生硬的态度和语气进 行否定,否定错误回答并指出正答的方法称为负 强化。其他患者保持注意,对答案进行说明描述 和改变控制刺激条件等。 (1)按语言模式和失语程度选择课题 失语症大多数涉及听、说、读、写四种模式 ,但着四种障碍可能不是平行的,在一种语 言模式中,不同类型失语症的程度也不同。 原则上是轻症者可以直接改善其功能为目标 ,而对重症者则重点放在活化其残存功能或 进行实验性的治疗。 四、治疗课题的选择四、治疗课题的选择 + 不同语言模式和不同病情程度的训练课题 + ---------------------------------------------------------- + 语言模式 程度 训练课题 + -------------------------------------------------------------------------------------------- + 听理解 重度 单词与画、文字匹配 是或非反应 + 中度 听短文做是或非反应、正误判断、口头命令 + 轻度 在重度基础上,文章更长,内容更复杂 + 读解 重度 画和文字的匹配(日常物品,简单动作) + 中度 情景画、动作与句子,文章配合简单书写命令 + 轻度 执行命令,读短文回答问题,长的书写命令的 + 执行,读长篇文章(故事等)后回答问题。 + 说话 重度 复述(单音节、单词、系列语、问候语)称呼(日 常常用语、动词、唤语读单音节词等) 中度 复述(短文)读音(短文)称呼,动作描述(动词 的表现,情景画,漫画描述)。 轻度 事物的描述,日常生活话题的交谈。 + 书写 重度 姓名、听写(日常物品单词)。 中度 听写(单词 --短文)书写说明 轻度 听写(长文章)、描述性书写、日记。 + 其它 计算(练习、钱的计算)写字、绘画、写信、查字 典、写作、 利用趣味活动等均应按程度进行。 (2)按不同失语症类型选择课题 不同类型失语症的重点训练课题 ------------------------------------------------ ------------------------- 失语症类型 训练重点 ------------------------------------------------ ------------------------- Ï 命名性失语 口语命名,文字称呼 Ï Broca失语 口语、文字表达,构 音训练 Ï Wernicke失语 听理解、会话、复述 Ï 传导性失语 听写、复述 Ï 经皮质感觉性失语 听理解(以 Wernicke失语为 基础) Ï 经皮质运动性失语 以 Broca失语课题为基础 ------------------------------------- --------------------- 六 促进实用交流能力的训练 1、目的: 是使失语患者最大程度地利用其 残存交流 能力 ,能有效地与他人建立有效的联系,尤其是日 常生活中必要的交流能力。 2、训练原则 ( 1)重视日常性的原则 采用日常交流活动内容为训练课题,选用接近现实生活的训 练材料(如实物、照片新闻报道等)。 ( 2)重视传递性的原则 除了用口头语以外,还利会用书面语、手势语画图等代偿手 段来传递信息。 ( 3)调整交流策略的原则 计划应包括促进运用交流策略的训练,使患者学会选择适合 不同场合及自身水平的交流方法。 ( 4)重视交流的原则 设定更接近于实际生活的语境变化引出患者的自发交流反应。 ( 3)具体方法 将一叠图片正面向下放在桌上,训练者与患 者交替摸取,不让对方看见自己手中图片的 内容,利用各种表达方式(如呼名、描述语 、手势等)将信息传递给对方。接受者通过 重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈 。 ( 4)评价: 交流效果的评价 ------------------------------------- 评价分 内 容 ----------------------------------------------------------- + 5 首次既将信息传递成功 + 4 首次传递信息未能令接受者理解,再次传递获得成功 + 3 通过多次发问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功 + 2 通过多种发问等方法,可将不完整的信息传递出来 + 1 虽经多方努力,但信息传递仍完全错误 + 0 不能传递信息 + U 评价不能 ---------------------------------------------------------- 四、代偿手段的利用和训练 主要有手势语、描画、和使用交流板的交流方法 。 ( 1)手势语的建立 是否反应的建立 手势反应的建立 指点动作的建立 ( 2)绘图联系 ( 3)交流版或交流手册 七 听理解训练 + 在其他治疗项目进行之前,首先应进行听 理解训练。听理解训练是以 刺激法 为核心 。 + 1 语音辨识 让患者从事先录好的声音(每组一个或多个词语音,余 为社会自然音:狗叫、鼓掌声、哭声、汽车鸣笛声、雷声 等)中分辨出词语音。 + 2 音阶及单词的辨识 先说词后让他重复发音和词,然后连城句子。训练顺序: 先元音,再双元音、辅音、单词。 + 3 词的语义理解 + ( 1)听词指图 + ( 2)听语记忆广度扩展: 将若干张图片摆放桌面 上,每次说出两张或两张以上卡片的内容,让患者先后顺序 指出所听到的单词的图片。如: “指杯子、房子和树 ”。 + ( 3)单词与文字匹配训练 例:妈妈 苹果 洗 + 4 句篇听理解 以语句或短文叙述情景画的内容,令患者指出对应画面或 让患者听一段故事后,再回答相关问题,或做 “是 ”或 “非 ” 反应。 如:下雨了吗?你喜欢太阳吗?你脚上穿鞋了吗? + 5 执行口头命令 如: “伸出手 ”或 “拿起笔 ”,令患者照做,并逐渐增加指令 的难度,如: “把苹果拿起来,擦干净,给我 ”。 八 口语表达训练 + 1 语音训练: 在语音辨识训练基础上,运用非自 主性言语的自主控制法及功能重组法。 如:患者会说 “人 ”,可以扩展教其说 “工人、老人、敌人 、人民 ”。 + 2 自动语言训练 数数( 1、 2、 3…),说姓名,问候语(如你好、谢谢), 唱熟悉的歌曲等来引导言语 + 3 复述训练 直接复述:单音节、单词、词组、短句、长句、绕 口令等;看图或实物复述;重复复述;延迟复述。 先学会元音,再学辅音,然后元音 +辅音 +元音的形 式继续训练,最后过度到训练单词和句子。 提示方式:文字、意思、词开头音。 可用压舌板帮助发音准确,可对着镜子进行训练。 + 4 命名训练 用图片或实物让患者呼名,先教吃的、穿的、日 常用品、身体部位等。 可给予词头音、姿势语、选词、写字、复述等提 示; 可利用关联词(成语、谚语、诗词等)引导,如 让患者命名 “太阳 ”,可用 “东方红,太阳升 ”这句 歌词来诱导说出。 可用迂回言语、描述诱导。 运用阻断去除法、再建命名回忆。 + 5 叙述训练 行情景画叙述、提问叙述等; 训练时,如患者出现错语、呼名错误、语法错 误等,不要中断患者给予纠正,应在叙述完成后 给予纠正; 当患者出现叙述困难而中断时,可给予提示, 让其继续。 + 6 失语法训练 利用冲破阻滞法:用图片,给患者看三张图,当 患者可以说 “妈妈,洗,手 ”,更换其中宾语成分图 片,组句说 “妈妈,洗,碗 ”,也可更换谓语成分, “ 妈妈,擦,手 ”,更换主语成分, “爸爸,洗,手 ”。 随后适当增加其他句子成分。 利用刺激法,通过提示等方法刺激。 利用再教的方法,先教主、谓、宾结构,再教形 容词、介词、副词、连词等再句子中的用法。先易 后难,循序渐进。 九 阅读理解训练 + 阅读是指从文字系统中提取信息的过程, 是人类借助书面语言进行交流时的理解过 程,实现这一过程既可以通过默读,也可 以通过朗读。 +阅读层次 + 物理学层次 阅读开始于含有信息的文字符号 + 生理学层次 文字符号变为读者的视觉神经冲动 + 心理学层次 文字符号产生的神经冲动可能以语音 形式存在 + 语言学层次 对语音进行文字、句法和语义方面的 分析,进行语言译码加工 + 心理学层次 理解文本的含义 + 通过阅读理解训练,提高患者的阅读理解 能力,使患者逐渐将字形、字音、字义联 系起来,达到有意义的阅读。 + 适应症:适用于有阅读障碍的患者,即失 读症 + 词汇的使用频率 常用词 罕用词 连词、代词等其他有些词汇 词汇的熟悉程度 词汇的形象化 词序 语义 语境 句子的结构 + 原则:由易到难、循序渐进的原则。可采 用读音、听觉提示、非言语提示等。 + 语言功能水平测定:视觉匹配水平、单词 水平、词组水平、语句水平、段落水平。 还包括该水平的刺激长度、词汇使用频度 、抽象水平、语境提示。 + 1 促进词的辨认和理解 + 视觉匹配作业: + 字 -字匹配 + 词 -图匹配 + 文字与听刺激匹配 + 2 贴标签 + 3 分类作业:选出以下动物类的词汇 苹果、太阳、香蕉、汽车、猴子、大象、 菠菜、梨、老虎、红萝卜 匹配训练 + 4 词义联系作业示例:将语义有联系的词连线 茶杯 球队 书包 门窗 足球 茶壶 房子 书本 + 促进词与语句辨认和理解 1 词 -短语匹配:选择适当的词填 交警 棉衣 书包 老师 ( 1)给学生上课的人 ____( 2)用来装书本的包 ____ ( 3)指挥交通的人 ____ ( 4)冬天来了应该穿 ____ 2 执行文字指令:请完成文字命令 ( 1)请把书本拿过来 ( 2)先闭上左眼,然后伸出右手 3 找错:改错 ( 1)房子飞起来了 ( 2)银行做的饭菜真好吃 4 句子结构训练 + 问句的理解:看字回答问题 ( 1)你说女人吗? ( 2)你姓张吗? + 双重否定句的理解:按语句的意思选句填空 ( 1)我不是不想去上课 我想去上课 我不想去上课 ( 2)他不得不回家 他回家 他不回家 + 组句举例:将下列词组成句子 ( 1)今晚 看 电影 去 儿子 ( 2)的 回来 从 明天 北京 女儿 他 理解训练 阅读训练: + 促进语段和篇章的理解 + 语句的排序 + 分析阅读材料 十 书写障碍训练 + 书写是一个将思想付诸于文字表达的复杂 过程 + 是脑、眼、手等器官联合运作完成的 + 目的:是使失写患者逐渐将他书写的字的 字形、语音、语义与手的书写运动联系起 来,达到有意义地书写和自发书写的目的 + 书写训练三个阶段: 临摹与抄写阶段、指 示书写阶段、自发书写阶段 临摹与抄写 重度书写障碍 促进视文字 -复制 式书写表达的过程 字的辨认和理解能 力、非利手的书写 运动技巧,书写中 各器官的联合运动 提示书写 轻度书写障碍 中度书写障碍 促进视文字 -提示 要求组织文字 -书 写表达的过程 提示的形式(文字 、图片、语音) 提示的性质(直接 、间接、提示) 提示的量 自发书写 轻度书写障碍 促进自发性书写意 愿 -自发书写表达 形成合乎逻辑的书 写,组织完整的句 子及章节,表达完 整的意义,如写便 条和信件等。 + 临摹和抄写训练 + 临摹: + 临摹的内容:临摹圆形、方形以及简单笔 画的字;临摹系列数字,目的是为了改善 自动语序的书写能力;临摹患者自己的姓 名、地址、电话号码、家庭成员的姓名等 。 书写训练:描写 + 抄写: + 看图抄写 + 分类抄写 + 语句完形 + 看短文回答问题 + 提示书写训练 + 偏旁部首书写 + 字形完成 + 视觉记忆书写 举例: 按要求填空(患者书写中给予笔画或文字卡 片等提示) 姓名 _____ 地址 _________ + 自发书写训练 + 语句完成 + 语句构成 举例: 便条书写作业:在没有任何提示的情况下, 将未完成的语句书写完整。 今天中午我 ___________________________ 十一 非言语代偿方式的训练 + 1 手势语训练 治疗师边说名称边做动作 —治疗师说名称并与患者同时 做动作 —患者模仿动作 —听动作名称后患者做动作 —阅读 指令后做动作 —自行用动作回答相应问题 —自行用动作表 达自己的需求。 + 2 交流版的应用 常用的有图画板、词板、句子板、复合板等; 交流训练: 麻将: 扑克牌: 大小排序、排颜色、 “跑的快 ” 1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.痴呆 4.言语错乱 5.格斯曼综合征
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