外感发热(上呼吸道感染)

一、外感发热(上呼吸道感染) 一、概述：发热是指体温升高，或自觉发热为主的症状。发热为临 床极常见症状，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所致诸种 疾病，尤其是各种传染病、时行病、 疮疡类疾病，内 脏瘅 热病类疾病 等均可导致发热。 中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热 为主症的病种尚不能确定时，可以发热待查作为初步诊断，并进行辨 证论治。临 床急诊以外感为多见，以发热、鼻塞、流涕、咳嗽、 恶寒、头 身酸痛为主要临床表现，系因外感时邪，客于肺卫所致，常见于上呼 吸道感染。 二、诊断 (一) 疾病 诊 断 1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见疾病 诊疗指南(ZYYXHT112008)。 (1)诊断要点 发热，初起常伴恶寒、咳嗽、 头身疼痛。有感受外邪病史。 理化检查：白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左 移。 (2)主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打 喷嚏、流涕、 恶寒发热、无汗或少汗、 头痛、全身不适、肌肉酸痛。 2、西医诊断标准：参照内科学第 7 版(陆再英、钟南山主编，人 民出版社，2008 年)。 症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。 主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。 实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例 升高。 (二 )证 候诊 断 1、风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗， 头项强痛，鼻塞声重，鼻 涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮 紧。 2、风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或无 汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。 3、暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹 闷胀， 恶呕腹泻，肢倦神疲， 或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。 4、卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或 恶风，或高 热寒战，流涕，咽痒咽痛， 头痛头胀 ，喷嚏。舌 红苔薄黄或 黄腻，脉浮数或洪大。 三、治疗方案 (一 )中医辨证论治 1、风寒束表证 治法：解表散寒。 方药： (1)麻黄 汤加味：麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。 (2)葛根 汤加减：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生 甘草、生麻黄、柴胡。 (3)荆防 败毒散加减： 荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、 独活、茯苓、桔梗、甘草。 中成药：感冒清热冲剂。正柴胡饮颗粒等。 2、风热犯表证 治法：解表清热。 方药：(1) 银翘 散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹 叶、连翘、荆芥穗、 银花、桔梗、桑叶。 (2)麻黄 连翘 赤小豆汤合桔梗汤：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、 生姜、桔梗、银花、生甘草。 中成药；疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。 3、暑湿袭表证 治法：清暑祛湿。 方药：(1) 藿香正气散加减：藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏 曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。 (2)新加香薷饮加减：香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六 一散。 中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒等。 4、卫气同病证 治法：透表清气。 方药：柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生 甘草。 中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。 (二) 退 热治 疗 1、针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下 肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。 2、刮痧退热：取大椎穴。由内向外、 单一方向刮动，每一部位刮 20 下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。 3、药物擦浴退热：升降散药液(大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕)擦浴，开 腠理，泄邪热。 也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等 其他方法。 (三) 静脉滴注中药注射液 根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射 液、醒脑静注射液等。 (四) 基 础治 疗 卧床休息，多饮水。必要时补液 5001000ml。 (五) 护 理 1、风寒束表者，可服生姜汤， 饮热稀饭等温散之品以助汗出。 2、风热犯表者，可 给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸 荠 汁、鲜桔汁。 3、表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。 4、汤药煎煮时间不宜太长，沸后 5-10 分钟即可。 5、密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。 四、难点分析及解题思路 难点分析：反复上呼吸道感染的防治。 一般的急性上呼吸道感染经过正确的辨证施治，可在较短时间内 痊愈。但若年老体弱、或素体多病(如慢性支气管炎、肺气 肿、肺心病 患者) ，机体抵抗力低下，容易感受外邪反复发生上呼吸道感染，病 势迁延难愈。 严重者还可并发或继发心肌炎、慢支炎、甚者可威胁生 命，造成死亡。因此，如何防治上呼吸道感染的反复发作是本病治疗 中的难点和关键。 解题思路： 1、运用中医整体观念的理论，重视脏腑之间的相关性 (1)补肺固表：中医认为“ 邪之所凑，其气必虚” ，感邪与否同肌表 的卫气是否充实有关，肌表卫气充实乃可抵御外邪入侵感冒就不易 发生，所以，中医预防感冒的主要方法是补肺固表。肌表的卫气由肺 气敷布，补 益肺气的中药具有益气固表、预防感冒的作用，最常用的 方剂是玉屏风散。药理研究证实黄芪能提高鼻黏膜表面的 SIgA、 IgG 含量，增强防御力，并能提高患者的白细胞诱生干扰素的能 力和吞噬细胞的吞噬活性，并认为玉屏风散具有免疫调节作用。 (2)温肾 益卫 ：反复上呼吸道感染的发作，其发病机制除与肺有关 外，还与肾 有一定的相关性。中医理论认为：在生理方面肺的宣发肃 降和通调水道，有赖于肾阳的温煦和推动；而在病理方面肺的功能失 司，日久必会累及到肾。肾主一身之气， 肾气或 肾阳不足，同样也会影 响到肺的正常功能。因此，临床治疗反复上呼吸道感染，还应考虑从 肾人手。另外， 内经有“卫气出于下焦”的理论，从肾论治反复上呼吸 道感染有其立论依据。有报道采用肉桂，公丁香等补肾阳药组成的 “苍桂粉”填脐，预防阳虚患者的感冒( 苍桂粉：苍耳子 40g，罂累壳 40g，公丁香 18g，肉桂 20g，麻黄 150g，细辛 40g，吴萸 18g，白芥子 24g，共研细末，用少量填脐神阙穴，外盖胶布，隔日换 1 次， 10 日为 1 疗程。连用 3 至 4 个疗程)。肚脐是胎儿先天禀受母体 气血之处，其气直通于肾，在此用温激肾气之药，起到补肾益卫的作 用。经治疗 前后患者血清 IgG、IgA 及淋巴细胞检查，均有明显提高， 说明苍桂粉填脐有提高机体免疫力的作用。 现代药理研究证实部分中药具有一定诱生干扰素的作用，如黄芪、 黄精、冬虫夏草、刺五加、金银花、升麻、柴胡、苏叶、蝉蜕、白芷、苦 参、茵陈蒿、甘草、山豆根、青蒿以及冬菇、 银耳、 丝瓜等。因此临床治 疗反复感冒患者，在辨证论治的基础上 可酌情选用上述药物，以充 分发挥中医中药防治本病的优势。 2注重全方位的综合疗法重视综合防治，其他疗法如针刺( 含耳针)、 拔罐、推拿、保健口罩等也具有防治反复上呼吸道感染的疗效其作 用机制亦有待进一步研究。体虚者应适当加强户外活动及锻炼，增强 体质“虚邪贼风 ，避之有时”，在感冒流行时尽量避免到公共场所，吸 烟者应尽早戒烟。 五、疗效评价 (一) 评 价标 准 1解热时间：服药 72h 内(1 个疗程内)体温下降到 37.2及以下， 并且其后体温不再上升超过 37.2的时间。 2即刻退热判断标准：服药后 4h 内体温下降 0.5。 3痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。 外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常 满 12 小时、鼻咽部症状消失、咽