尿路感染诊疗常规

尿路感染诊疗常规 一、概述： 尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。可分为上尿路感染（主要 是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎） 。本病属中医学“热淋” 、 “血淋” 、 “劳淋”范畴。 二、诊断依据： 尿路感染的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性菌尿 者，均可诊断为尿路感染。 真性菌尿是指： 在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养10 5/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有 意义的细菌尿、且为同一菌种。 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。 女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿路感染，如尿细菌定量培养10 2/ml，且为尿 路感染常见致病菌，则可拟诊为尿路感染。 三、分型： 急性膀胱炎： 占尿路感染中的 60。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。 常有白细胞尿，约 30有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占 75以上，已婚妇女则可为凝 固酶阴性葡萄球菌，约占 15。 急性肾盂肾炎： 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、 发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠 杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约 5为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降， 但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。 无症状细菌尿： 是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。其发病率随年龄增长而增加，超过 60 岁 的妇女，可达 10。孕妇占 5。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。 四、证候分类： 湿热下注： 小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿黄浑浊，少腹拘急，腰痛，或伴有恶寒发热，口苦，恶心呕吐，大便干 结；舌红，苔黄腻，脉滑数。 热郁血淤： 排尿灼痛，色黄，时有尿血，小腹拘急疼痛，口苦，大便或有干；舌暗红或有淤点，苔黄干，脉细数而涩。 阴虚蓄热： 尿频不畅，色黄，解时刺痛，腰酸乏力，午后低热，手足烦热，口干口苦，大便干燥；舌红，苔薄黄或苔 少，脉细数。 脾肾两虚： 尿频，余沥不净，少腹坠胀，遇劳则发，腰酸，神疲乏力，面足轻度浮肿，头昏食少，大便溏软，面色苍 白；舌淡，苔薄白，脉弱。 五、处理： 入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况： 血常规；尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查） ；大便常规及隐血；血生化全套； 中段尿培养；胸部平片；心电图；肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱 B 超（注意双肾大小及肾皮质 厚度） ；必要时行结核菌素试验、血沉、24 小时尿蛋白定量、泌尿系彩超、静脉路肾盂造影等检查。 一般处理： 监测每日尿量、血压变化。每周查尿沉渣自动分析全套 12 次、血常规 1 次；每半个月查肾功能、血电解 质 12 次；每月查中段尿培养 12 次。清淡饮食。补液及其它对症治疗。 西医治疗： 急性膀胱炎： 初诊用药： 抗菌药物短期疗程（3 天疗法）对非复杂性膀胱炎约 90可治愈。但在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染， 或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用 3 天疗法。 用药 3 天，给予甲氧苄啶（TMP）0.1 bid，或氧氟沙星 0.2 bid，或环丙沙星 0.25 bid，或复方磺胺甲噁唑 （每片含 SMZ 0.4，TMP 0.08）2 片 bid。疗程完毕后 1 周复查尿细菌定量培养。 复诊时处理：停服抗菌药物 7 天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况： 患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌培养。 结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者于 1 个月后再 来复诊 1 次，虽然复发绝大多数发生于停药 7 天后，但有很少数病例，可在停药 7 天至 1 个月之间才复发。 如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是10 5/ml，且为同样的致病菌，则为尿路感染复发，患者患的是肾 盂肾炎，这时，应给予 14 天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。 如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。 如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如经 14 天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴， 必须按药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗 6 周，同时，应作静脉路肾盂造影， 以了解尿路有否解剖上的异常，如果有（如尿路结石） ，则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。 如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。 如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。 急性肾盂肾炎： 轻型急性肾盂肾炎： 经3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天 疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换 药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。 较严重的急性肾盂肾炎： 发热38.5，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。 在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25 q12h；或氧氟沙星0.2 q12h；或左氧氟沙星0.2 q12h，必要 时可改用或加用头孢噻肟2.0 q8h。 在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。 静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。 重症急性肾盂肾炎： 有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒， 疑为革兰氏阴性细菌败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰氏阴性杆菌，在未能获得致病菌的 药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗： 半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3.0静滴q6h； 氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素1mg/kg静滴q8h； 第3代头孢菌素类：如头孢曲松1.0静滴q12h，或头孢哌酮2.0q8h。 通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。如未能排除革兰氏阳性球菌感 染，可加用氨苄西林30mg/kg静滴q6h。 患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。 无症状细菌尿： 妊娠妇女、学龄前儿童、肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天，如有必要， 可继续治疗4周。 其他妇女、老年人可密切观察，暂不予治疗。 中医辨证治疗： 湿热下注证： 治法：清热利湿，通淋。 方药：八正散 生大黄6g 扁蓄10g 瞿麦10g 车前子10g 当归10g 灯心草8g 通草8g 滑石 布包 18g 栀子10g 甘草3g 热郁血淤证： 治法：清热散淤。 方药：小蓟饮子 竹叶12g 通草8g 生地15g 甘草3g 小蓟30g 蒲黄15g 藕节15g 栀子10g 当归10g 滑石 布包 18g 阴虚蓄热证： 治法：滋阴清热，通淋。 方药：知柏地黄汤 知母12g 黄柏10g 生地15g 山萸肉10g 淮山12g 丹皮10g 茯苓15g 泽泻10g 女贞子12g 旱莲草12g 脾肾两虚证： 治法：补脾益肾，通淋。 方药：无比山药丸 淮山12g 茯苓15g 泽泻10g 熟地18g 山萸肉10g 巴戟天10g 菟丝子10g 杜仲10g 怀牛膝15g 五味子8g 肉苁蓉10g 赤石脂12g 六、疗效评定： 痊愈： 临床症状、体征消失，尿常规检查2次恢复正常，中段尿细菌培养阴性，并于第2、6周复查中